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    臨床上肝硬化死亡常與肝衰竭引起的各種并發(fā)癥相關(guān)。嚴(yán)重乳酸中毒導(dǎo)致患者死亡，在臨床上相對(duì)少見(jiàn)。本文2例晚期肝硬化患者，因出現(xiàn)嚴(yán)重的乳酸中毒而病情迅速惡化而死亡。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1、臨床資料

    病例1:患者男性，65歲，農(nóng)民。因頭暈，柏油便3d入院。既往嗜酒史40年，600g/d.入院診斷：酒精性肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，神經(jīng)性皮炎?；颊呷朐寒?dāng)天予止血、禁食、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，未再出血，且生命體征穩(wěn)定。于第2天上午稍煩躁，并在中午呼吸困難，煩躁轉(zhuǎn)側(cè)，胸悶。查雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。予面罩吸氧，喘定點(diǎn)滴止喘，沙丁胺醇霧化，患者未見(jiàn)改善，急查血?dú)夥治鰌H 6.99,乳酸14.8 mmol/L,碳酸氫根離子3.1 mmol/L,剩余堿-36.3 mmol/L,血糖10.8 mmol/L.血常規(guī)：紅細(xì)胞2.45×102/L,血紅蛋白（HGB）62g/L,白細(xì)胞49.7×109/L,血氨230.5 μmol/L,降鈣素原8.04 ng/ml.患者在隨后的搶救過(guò)程中，給予美羅培南抗感染，碳酸氫鈉糾酸，紅細(xì)胞懸液改善貧血，面罩吸氧等治療，病情一直惡化。呼吸逐漸微弱，并出現(xiàn)血壓下降，心跳減弱，最后于7h之后死亡。死亡前pH7.10,乳酸15.5 mmol/L,血糖2.5 mmol/L,碳酸氫根離子9.3 mmol/L,剩余堿-20.4mmol/L.

    病例2:患者男性，56歲，農(nóng)民。因反復(fù)腹部脹大1年余，腹痛半天入院。有乙型肝炎病史以及阿德福韋酯抗病毒史，入院前已自行?？共《舅?年余。入院診斷：肝炎肝硬化失代償期，活動(dòng)期，伴腹水；自發(fā)性腹膜炎。給予抗感染、中成藥生脈注射液補(bǔ)氣、利尿、抑酸等治療。入院當(dāng)晚，患者忽然腹痛，予山茛菪堿10mg肌注后，出現(xiàn)面色頸部皮膚潮紅，煩躁不安，心律達(dá)100次/min,開(kāi)始考慮為對(duì)山茛菪堿過(guò)度敏感，后患者出現(xiàn)胸悶心悸，故考慮為電解質(zhì)紊亂引起急性心肌梗塞，給予強(qiáng)心利尿擴(kuò)冠等搶救后，病情一過(guò)性好轉(zhuǎn)。于第2天中午開(kāi)始出現(xiàn)深大呼吸，查血?dú)夥治鰌H7.12,乳酸18 mmol/L,碳酸氫根離子2.1 mmol/L,剩余堿-30.3 mmol/L,血糖6.8 mmol/L.血常規(guī)紅細(xì)胞3.45×1012/L,HGB 80g/L,白細(xì)胞3.21×109/L,血氨270.5μmol/L.因搶救時(shí)對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果沒(méi)有追蹤，整個(gè)搶救過(guò)程除了上述處理外，給予強(qiáng)心利尿興奮呼吸中樞，升壓等措施?；颊咭虺霈F(xiàn)呼吸血壓等生命體征惡化于入院后24h之內(nèi)死亡。

    2、討論

    晚期肝硬化病情危重一天內(nèi)劇變少見(jiàn)，尤其是引起乳酸酸中毒的更少見(jiàn)。筆者曾對(duì)肝硬化晚期患者10余例進(jìn)行常規(guī)血?dú)夥治?，發(fā)現(xiàn)乳酸增高并不是常見(jiàn)合并癥。本文2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的乳酸中毒，值得分析探討。

    臨床上，肝硬化之所以會(huì)死亡，主要是因?yàn)槁愿嗡ソ呋A(chǔ)上，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的一種或多種并發(fā)癥，主要包括：肝腎綜合征、感染、肝性腦病、上消化道出血、原發(fā)性肝癌。因乳酸酸中毒死亡的并不多。上述常見(jiàn)的并發(fā)癥引起患者死亡，都有一個(gè)持續(xù)的生命體征變化過(guò)程，且病情變化短期內(nèi)惡化少見(jiàn)。

    乳酸酸中毒是糖代謝過(guò)程中，因線粒體的氧化功能障礙，不能完全氧化糖代謝的中間產(chǎn)物丙酮酸，致乳酸積聚形成。機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生乳酸的部位有骨骼肌、腦、紅細(xì)胞和皮膚，清除乳酸的主要部位是肝臟和腎臟。正常情況下，乳酸在肝臟中氧化利用或轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓋?chǔ)存，少里經(jīng)腎臟排出。當(dāng)合并肝腎疾病時(shí)，乳酸利用減少，清除障礙，導(dǎo)致酸中毒。

    乳酸酸中毒病死率隨血乳酸水平的升高而增加，當(dāng)乳酸水平在1.4-4.4 mmol/L時(shí)病死率為20%,達(dá)4.5-8.9 mmol/L時(shí)病死率即增至74%,9.0-——13.0 mmol/L時(shí)病死率高達(dá)98%,>25 mmol/L時(shí)，大多數(shù)患者不治身亡。本文中2例患者乳酸都>13mmol/L.

    文獻(xiàn)報(bào)道，乳酸酸中毒多由糖尿病、酒精中毒、雙胍類藥物和核苷酸類藥物等引起。本文報(bào)道的2例患者沒(méi)有合并糖尿病，且其共同特點(diǎn)是，肝硬化失代償期，合并感染和貧血，入院時(shí)病情生命體征尚穩(wěn)定，入院治療后短期出現(xiàn)嚴(yán)重的乳酸酸中毒。不同之處是前者為酒精性肝硬化，無(wú)腹水，后者為乙型肝炎肝硬化，有腹水。

    從糖代謝過(guò)程分析，本文2例患者有貧血，可以導(dǎo)致紅細(xì)胞攜氧能力下降，肝功能下降，可導(dǎo)致乳酸氧化利用或轉(zhuǎn)變下降合并感染，可使無(wú)氧代謝增加，加重酸中毒上述3個(gè)因素，可致腎臟功能損害，致腎臟乳酸排出減少，以上都是乳酸積累的因素。

    理論上，患者經(jīng)過(guò)入院后的對(duì)癥治療，病情會(huì)好轉(zhuǎn)。患者1在治療當(dāng)日消化道出血停止?；颊呷朐褐委?次后病情急劇惡化，且為預(yù)料之外的嚴(yán)重乳酸酸中毒?？赡苁潜M管患者已經(jīng)使用抗感染，但感染并沒(méi)有得到控制，患者1白細(xì)胞49.7×109/L,降鈣素原8.04 ng/ml,出現(xiàn)血壓下降等說(shuō)明存在感染性休克可能。患者2出現(xiàn)腹痛，自發(fā)性腹膜炎亦可發(fā)展為感染性休克。

    肝硬化并不是發(fā)生乳酸酸中毒的主要原因，在此基礎(chǔ)上的并發(fā)癥如糖代謝異常，感染性休克等可能是主要原因。

    針對(duì)肝硬化乳酸酸中毒的治療，首先是基礎(chǔ)治療，包括對(duì)肝硬化的治療和對(duì)癥治療。筆者報(bào)道的2例患者，患者1進(jìn)行止血、輸血、抗感染、支持等治療，患者2進(jìn)行抗感染、利尿、護(hù)肝、中成藥補(bǔ)氣等治療。其次是針對(duì)乳酸酸中毒的治療，輕癥乳酸酸中毒可通過(guò)吸氧、改善貧血、給予輔酶、維生素B1、維生素等治療。碳酸氫鈉可以糾正酸中毒，但能引起C02積累，導(dǎo)致呼吸性缺氧，加重酸中毒，使用時(shí)要根據(jù)呼吸功能進(jìn)行調(diào)整。對(duì)嚴(yán)重的乳酸中毒可床旁血液連續(xù)凈化治療進(jìn)行糾正。由于酒精性肝硬化會(huì)引起維生素B1缺乏，導(dǎo)致糖代謝失調(diào)。因此要多補(bǔ)充維生素B1和核黃素。此外，筆者認(rèn)為，還原型谷胱甘肽具有護(hù)肝抗氧自由基，改善酸中毒的效果，且副作用較少，可酌情使用。第一，要進(jìn)行抗感染性休克治療，包括補(bǔ)液血管活性物質(zhì)，以及維護(hù)重要臟器的功能等治療。

    搶救嚴(yán)重乳酸酸中毒，需監(jiān)測(cè)心跳血氧飽和度、呼吸、血壓等生命體征，監(jiān)測(cè)血常規(guī)電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖等指?biāo)，需要根據(jù)血糖結(jié)果糾正低血糖狀態(tài)等。

    筆者對(duì)肝硬化乳酸酸中毒進(jìn)行了思索，乳酸酸中毒不是肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥，加上其臨床表現(xiàn)與肝硬化的臨床癥狀相似，故在臨床上很難判斷。本文患者2在搶救的過(guò)程中，先考慮是因?yàn)榧∽⑸捷⑤袎A引起的皮膚潮紅，后又考慮是過(guò)敏，然后考慮是心肌梗塞，最后又考慮是呼吸衰竭，始終沒(méi)有進(jìn)行糾酸等治療?；颊?出現(xiàn)不明呼吸困難時(shí)也沒(méi)考慮是酸中毒。因此，筆者建議，肝硬化合并貧血、肝腎綜合征、感染情況下，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血?dú)夥治?，以明確是否有乳酸酸中毒。治療上，亦當(dāng)考慮再灌注損傷因素，在原發(fā)病和合并病的治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行改善代謝，改善無(wú)氧氧化狀態(tài)、預(yù)防乳酸酸中毒的治療。

    摘自：臨床肝膽病雜志第31卷第2期2015年2月