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在剛剛結(jié)束的歐洲麻醉學(xué)年會上,3位頂級麻醉學(xué)者介紹了一種分娩鎮(zhèn)痛的新興技術(shù)——程控硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)。
分娩能成為一個(gè)完全不痛的過程嗎?能否既把鎮(zhèn)痛用藥的劑量和副作用控制到最小,同時(shí)又能改善生產(chǎn)過程中產(chǎn)婦的舒適度?歐洲的三位頂級麻醉學(xué)者向我們介紹:程控硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)(Programmed Intermittent Epidural Bolus technique, PIEB)能夠?qū)崿F(xiàn)這些目標(biāo)。
一些年前,藥理學(xué)的進(jìn)步已經(jīng)可以使婦女在生產(chǎn)過程中幾乎感到無痛,當(dāng)時(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛和蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(不置入硬膜外導(dǎo)管)被認(rèn)為是這一領(lǐng)域最有效的方式。但是這些技術(shù)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛效果僅能很好地持續(xù)幾個(gè)小時(shí),而在整個(gè)生產(chǎn)過程中都保持有效的鎮(zhèn)痛效果對我們麻醉醫(yī)生來說仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。
后來,麻醉醫(yī)生使用了各種策略來限制生產(chǎn)中爆發(fā)性疼痛的發(fā)生。最初的改善情況來自于連續(xù)硬膜外注入模式的引入,這使對患者的連續(xù)鎮(zhèn)痛得以實(shí)現(xiàn),也不再需要麻醉醫(yī)生單次給藥,患者也感到了更為舒適??墒沁@種方式中使用的局麻藥劑量太大,從而可能導(dǎo)致母體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯。倫敦大學(xué)的麻醉醫(yī)生Roshan Fernando說:這種方式減少了患者的運(yùn)動(dòng)能力和骨盆肌肉的張力,也使產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中向下推擠的力量減弱,從而可能導(dǎo)致難產(chǎn)和器械助產(chǎn)。
近些年,在維持分娩鎮(zhèn)痛方面的進(jìn)一步改善是開始使用病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCEA)。與CEI相比,PCEA使生產(chǎn)過程中使用局麻藥的總量有所降低,對醫(yī)生使用額外**的需求及運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生率也有下降。“但是,使用PCEA技術(shù)時(shí),產(chǎn)婦必須學(xué)習(xí)如何正確地使用鎮(zhèn)痛泵,而一些患者也許因?yàn)槠诘仍虿辉敢庾约簛砜刂奇?zhèn)痛,寧可把這些事交給醫(yī)生來做。”Van de Velde 教授說。
隨著PIEB技術(shù)的引入,情況有了一定的改變。系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究的結(jié)果表明:分娩鎮(zhèn)痛時(shí),PIEB比常規(guī)連續(xù)硬膜外泵注(CEI)明顯減少了麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量、縮短了第二產(chǎn)程、產(chǎn)婦滿意度增加、潛在降低了器械助產(chǎn)率并減少了對麻醉干預(yù)的需求。
如果使用PIEB技術(shù),硬膜外泵將被程序性設(shè)置為規(guī)律的脈沖式給藥模式(給予局麻藥+**類藥),而不是連續(xù)輸注模式。典型的應(yīng)用方法為:1個(gè)脈沖/小時(shí),10ml/脈沖,藥物為稀釋的“布比卡因/左旋布比卡因+**/**”溶液;該溶液裝于一個(gè)藥袋中,并連接于被設(shè)置為PIEB模式的鎮(zhèn)痛泵上。這個(gè)鎮(zhèn)痛泵本身能被放入一個(gè)便攜式的盒子里,這樣如果產(chǎn)婦想要行走或躺下都可以允許她自由地活動(dòng)。
一些機(jī)構(gòu)已經(jīng)選擇PIEB作為他們進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。來自意大利Citta di Roma醫(yī)院的麻醉醫(yī)生Michela Camorcia說:“PIEB在我們醫(yī)院是分娩鎮(zhèn)痛的常規(guī)方法,我們非常高興地看到它有很多優(yōu)點(diǎn):鎮(zhèn)痛效果極好,很少出現(xiàn)爆發(fā)式疼痛,幾乎沒有副作用,還有極高的產(chǎn)婦滿意度。”
意大利的醫(yī)院從2010年開始已經(jīng)在超過8000產(chǎn)婦中常規(guī)使用PIEB技術(shù),而且沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和重大的技術(shù)失誤。臨床經(jīng)驗(yàn)表明:產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中雖然完全無痛但仍可明確地感知子宮的收縮且沒有腿部麻木。Camorcia醫(yī)生指出:“產(chǎn)婦們不僅能行走,更為重要的是,在娩出階段她們能積極地參與把胎兒向下推擠的過程。”而CEI由于鎮(zhèn)痛的波動(dòng)性,其與高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生及增加硬膜外用藥有關(guān)。PIEB提供了連續(xù)而穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果,良好的控制力,可行走可推擠的能力,并且沒有下肢麻木感和運(yùn)動(dòng)阻滯。“所有的這些特點(diǎn)都明顯地改善了醫(yī)療質(zhì)量和產(chǎn)婦的滿意度。”
Camorcia醫(yī)生和她的同事們還注意到每次程控給予脈沖劑量后,母體的血壓仍能保持穩(wěn)定,這樣就可以保證產(chǎn)婦在任何情況(即使是行走或站立)都可以安全地使用這項(xiàng)技術(shù)。“我們對于這個(gè)發(fā)現(xiàn)特別興奮,因?yàn)閾?jù)我所知,這是一個(gè)很新也很重要的正面特性,應(yīng)該被加入到PIEB的優(yōu)點(diǎn)列表中去,”她總結(jié)到。
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