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    近期Joel Shapiro及同事在The Lancet Oncology上公布了CROSS的長期結(jié)果，結(jié)果顯示靜脈注射卡鉑+紫杉醇同步化療的新輔助放化療方案對(duì)可切除食管癌和食管胃交界癌患者有生存獲益和無進(jìn)展生存獲益。The Lancet Oncology為此發(fā)布了編輯述評(píng)，評(píng)論肯定了CROSS試驗(yàn)的結(jié)果，但對(duì)食管癌或食管胃交界癌患者是否應(yīng)接受新輔助放化療提出了幾點(diǎn)疑問，并認(rèn)為現(xiàn)在將其列為標(biāo)準(zhǔn)治療為時(shí)尚早。醫(yī)脈通編譯。

    對(duì)于新輔助治療可切除食管癌的作用，現(xiàn)在仍存在爭議。Joel Shapiro及同事在The Lancet Oncology上公布了里程碑式的試驗(yàn)——CROSS試驗(yàn)的長期結(jié)果1,短期結(jié)果則已于2012年公布2.經(jīng)過中位84.1個(gè)月的隨訪（四分位距 70.7-96.6）之后，研究人員證實(shí)對(duì)于可切除的食管癌或食管胃交界癌患者，與僅行手術(shù)切除的患者相比，接受新輔助治療（靜脈注射卡鉑+紫杉醇同步化療）患者的5年總生存OS和無進(jìn)展生存PFS均顯著提高，效應(yīng)大小與2012年公布的初期結(jié)果相同。值得一提的是，新輔助治療對(duì)腺癌與鱗癌患者均有生存獲益。試驗(yàn)組與僅行手術(shù)組相比，局部進(jìn)展和遠(yuǎn)端進(jìn)展均有顯著減少。最后，結(jié)果顯示最初2年治療延長了遠(yuǎn)端疾病控制時(shí)間，而對(duì)局部病灶的控制時(shí)間的延長作用更強(qiáng)。

    之前的一項(xiàng)meta分析3已充分顯示了局部進(jìn)展期食管癌患者接受新輔助放化療的獲益，但其所納入的研究卻不夠有力?，F(xiàn)在，CROSS試驗(yàn)則為新輔助放化療方案提供了有力的證據(jù)支持，尤其是對(duì)局部進(jìn)展期鱗癌的治療。此外，局灶控制的改善也提高了R0接觸率，并改善了遠(yuǎn)端疾病控制。

    那么上述結(jié)果是否意味著對(duì)于這種癌癥來講，新輔助放化療方案就應(yīng)當(dāng)作為唯一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案呢？回答這個(gè)問題之前，應(yīng)該解決以下問題：首先，已經(jīng)證明新輔助化療治療食管胃腺癌的生存獲益4,5,現(xiàn)在應(yīng)該等待CROSS試驗(yàn)的新輔助放化療方案與MAGIC的新輔助化療方案的直接比較評(píng)估結(jié)果（NCT01726452）。其次，盡管研究招募的患者75%為腺癌，但新輔助放化療對(duì)鱗癌患者組的效果更好。盡管腺癌組數(shù)據(jù)也顯示新輔助放化療帶來了OS和PFS獲益，但是校正危險(xiǎn)比HR=0.75的置信區(qū)間為（0.56-1.01），并不支持作出確定結(jié)論（P=0.059）。這個(gè)結(jié)果強(qiáng)調(diào)，盡管新輔助放化療可以使一些腺癌患者獲益，但還有很多患者并未得到如此大的獲益。因此，更進(jìn)一步的問題依舊尚未得到解決6,比如：怎樣判斷患者是否能夠從這種治療方案中獲得較大受益？對(duì)于腺癌患者，最合適的新輔助（或圍手術(shù)期）化療方案究竟是什么？

    新輔助放化療對(duì)早期食管癌的療效也存在疑問，因?yàn)镃ROSS研究中僅有17%（63/366）的患者患有T1或T2腫瘤。一項(xiàng)近期隨機(jī)研究7顯示，接受新輔助放化療的Ⅰ-Ⅱ期食管癌患者不僅無生存獲益，術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)甚至增加了。此外，CROSS研究中招募的患者WHO身體狀況值PS要么是0（84%）要么是1（16%），并且82%的患者，腫瘤出現(xiàn)在食管下三分之一段或食管胃交界處。那么在較差PS的患者群體中或腫瘤出現(xiàn)在食管中部及上三分之一段的患者群體中，CROSS研究的結(jié)果能否重復(fù)？尚不清楚。

    由于僅有19%的患者出現(xiàn)3/4級(jí)毒性反應(yīng)，術(shù)后死亡率僅有4%,CROSS試驗(yàn)的新輔助放化療方案比隨機(jī)試驗(yàn)常用的FU+卡鉑+45 Gy放療在毒性方面的表現(xiàn)更為良好3,7.雖然這種良好的毒性表現(xiàn)可以歸因于CROSS試驗(yàn)的治療方案，但仍然存在混雜因素，比如：腺癌患者比例較大，而腺癌患者與更好的預(yù)后相關(guān)；食管下三分之一段或食管胃交界腫瘤比例較高，意味著患者可以從低劑量放療中獲益，并且射野中肺組織的體積更少，而這一點(diǎn)對(duì)放療引發(fā)的肺炎及其后引起的術(shù)后死亡非常關(guān)鍵。Shapiro及同事的結(jié)果建議CROSS試驗(yàn)的治療方案可作為一種局部進(jìn)展期可切除食管癌及食管胃交界癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但是，尚需進(jìn)一步的結(jié)果驗(yàn)證，才能確認(rèn)CROSS試驗(yàn)的治療方案是不是這類癌癥的新輔助治療方案的金標(biāo)準(zhǔn)，在此之前，該方案還只能處于替代治療的地位。進(jìn)一步的研究應(yīng)該在非特定人群中驗(yàn)證該試驗(yàn)的重復(fù)性，包括更早的腫瘤分期患者，鱗癌及心臟以上的食管癌患者，較差PS患者。同樣需要CROSS試驗(yàn)的治療方案與FU+鉑類+45Gy放療的直接比較試驗(yàn)結(jié)果——該試驗(yàn)已在法國進(jìn)行中（NCT02359968）。還有一件事必須注意：并非所有患者均在新輔助放化療中獲益，這意味著沒有任何一種方法可以作為新輔助治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)方法。治療方案的“***庫”必須保持多樣性，以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的患者情況和腫瘤情況。

    參考文獻(xiàn)：

    1 Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer （CROSS）： long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2015; published online Aug 6. http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045（15）00040-6.

    2. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012; 366: 2074–84.

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    原文編譯自：Neoadjuvant chemoradiation in oesophageal cancer. Lancet Oncol, August 6, 2015