一個醫(yī)生的無奈：給病人做"保守治療"太難了！
2016-11-10 20:16
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來源：“醫(yī)學(xué)界”微信號
責(zé)任編輯：謝嘉
[導(dǎo)讀] 一個醫(yī)生的無奈：給病人做"保守治療"太難了！
我是一個ICU醫(yī)生。
高輝（化名）收進ICU的時候，頭面部糊得全是血，在急診室已經(jīng)氣管插管。濃重的“熊貓眼”和突出腫脹的眼睛昭示著嚴重的顱腦損傷。
車禍后這樣的重病人每年都有很多，巨大的外力撞擊后，翻滾，摩擦，再撞擊。血肉之軀，經(jīng)過災(zāi)難性的打擊后，脆弱不堪，命懸一線。
這個30多歲的壯漢是家庭的頂梁柱，突然出現(xiàn)意外，是家庭的滅頂之災(zāi)。壓抑的哭泣和控制不住嚎啕聲一直從ICU的門口傳進來。
頭顱CT的表現(xiàn)很糟糕。頭部經(jīng)過翻滾，左右上下，腦挫裂傷彌散而廣泛。腦干周圍的空隙已經(jīng)快給壓閉合，說明腦組織的腫脹到了接近危險的邊緣。
還有一處很危險的狀態(tài)，脾臟有包膜下的出血。脾臟是一個脆弱最會出血的器官，一旦破裂，出血量都是上千毫升血。但是在包膜的包裹下，脾臟處在一個危險的平衡狀態(tài)：此刻出血不很多，隨時會破出來。
腦外科醫(yī)生和ICU醫(yī)生一起站在看片燈前躊躇。開不開刀呢？什么時刻開呢？從哪里下手呢？
危險的多發(fā)傷，經(jīng)常就是疑難的棋局。需要決策。
這是腦外科醫(yī)生最尷尬的一類外傷。如果你開了出血略多的右側(cè)硬膜下出血，左面破損的血管會馬上出來新的血腫。腦組織的特征就是那個樣子，和右側(cè)的刀開得好不好完全沒有關(guān)系。通常迫不得已，需要繼續(xù)開左面的血腫，去左面的顱骨。
手術(shù)結(jié)束，通過很長很長時間的治療，病人可以活下來，但是會成為ICU的長期住客，氣管切開，智能低下，成為植物人狀態(tài)。
韓劇把植物狀態(tài)的病人表現(xiàn)得太優(yōu)美了，事實上，去掉兩側(cè)大塊顱骨的病人，腦子膨出或者塌陷，板寸的頭發(fā)，氣管切開不能講話。肢體因為不能活動而腫脹或者萎縮。
即使外傷的時候是一個美女，這樣折騰后，老早是面目全非，不忍卒睹了。腦外科醫(yī)生也好，ICU醫(yī)生也好，長期接觸這樣的病人，最不希望的就是這種結(jié)果。--徹底廢了，但是活著。借助機器，借助管道，低質(zhì)量地活著。
“積極”地手術(shù)，切掉脾臟，打開顱骨減壓，病人估計能活下來，以這種質(zhì)量活下來。
保守，又談何容易，這中間會有很大的運氣成分。
下棋高手都會在內(nèi)心推導(dǎo)這樣那樣的結(jié)果，你在這里進攻，對手會這樣變陣；你在那里進攻，對手會那樣變化。
越是高手，越看得清楚。推導(dǎo)得越遠。
我會假設(shè)：到5天的時候，脾臟破了，急診手術(shù)，大量輸血輸液又加重了好不容易控制下來的腦水腫，病人還是需要接受腦部的減壓手術(shù)。結(jié)果還是一樣，可能更加糟糕。
腦外科醫(yī)生會假設(shè)：3天的時候，腦水腫加重，突然腦疝，迫于無奈去急診手術(shù)，術(shù)后血壓波動，脾臟又破了，病人可能死去。每一條路都可以推導(dǎo)出惡劣的結(jié)果來。
只有脾臟保住，腦子也保住的最好結(jié)果，病人才最有可能以一種特別好的預(yù)后生存方式活下來，有可能恢復(fù)意識，恢復(fù)比較好的生存質(zhì)量。這才能贏這一局。
如果輸了一局，就是他生命的結(jié)束或者重殘。醫(yī)生是很想很想贏的。已經(jīng)驗來推導(dǎo)：選擇暫時不手術(shù)，保守下去。保到迫不得已需要急診手術(shù)的那一刻，或者保到度過腦水腫高峰期，度過出血的風(fēng)險時期。
家屬怎么想呢？：醫(yī)生，請你積極治療，用什么辦法都可以，請什么專家都可以，我們只要他能活下來。你這里不能手術(shù)，我們?nèi)ド虾?，去華山。
這樣的話太熟悉了，意外的災(zāi)難，青壯年，生命在危急狀態(tài)，家屬要的是積極。
醫(yī)療圈以外的人，為了良好的臨床結(jié)果，會用“積極”來表明一種態(tài)度。家屬哭著，求著，說：手術(shù)，求求你快點給他手術(shù)，讓他活下來。
你很難向一個不懂棋的人說明白，貿(mào)然進攻會以殺敵一千自損八百的狀態(tài)迎來慘烈的勝利。技術(shù)壁壘讓你的隊友—焦急中的病人家屬很難徹底理解你的用意。只要中間有一點點紕漏，他會怪你。怪你不積極，不努力，選擇不正確。
選擇保守，把這未來所有不可測的風(fēng)險全部留給自己，一旦失敗，很可能面臨醫(yī)療訴訟和**。
我和腦外科醫(yī)生，一眼間，已經(jīng)看明白棋局。關(guān)鍵的關(guān)鍵，是“知情告知”,是如何建立信任。你得把棋局的千般變化，無數(shù)變局都向不懂棋的人說明白。
而且你要說服的不是一個人，青壯年的治療，牽動全家老小的心，人人都會竭盡所能去東問西問，問別的醫(yī)生，問百度，問中醫(yī)，讓所有夠得著的社會關(guān)系來打招呼。
于是開始了提心吊膽的拉鋸戰(zhàn)。天曉得，ICU醫(yī)生最怕這樣的“保守”.病人的反應(yīng)差一點，就要去復(fù)查CT,大動干戈，帶著呼吸機，監(jiān)護儀，搶救藥物去CT室。一天可能不止一次。
病人的血壓，心跳略有改變，就需要B超來看脾臟的出血。一次又一次，脾腎之間，包膜下，反復(fù)測量比對。
那不是一天，也不是一個班，也不是一周能搞定的。
持續(xù)24小時，持續(xù)每一個班，持續(xù)每個接棒的醫(yī)生和護士，都以一種提心吊膽的心態(tài)看著瞳孔，看著血壓，看著每一個輕微變化的癥狀體征。
每天會有冗長重復(fù)，不被信任的談話，耗費大量精力的談話，不是幾分鐘，幾次，而是每一天，每次CT后，每個查房后，每個探視的時間。
醫(yī)生，現(xiàn)在還不能開刀嗎？
醫(yī)生，如果早點開刀是不是已經(jīng)醒了？
醫(yī)生，我聽親戚說，脾臟出血除了開刀沒有其他的治療方法？
醫(yī)生，做了那么多次CT,你們都還不能確定手術(shù)時間嗎？
醫(yī)生，腦子的水腫到現(xiàn)在還沒有過危險期嗎？我在網(wǎng)上看到balabalabalabala.
不是哪一家醫(yī)院，哪一個名醫(yī)，用級別，用名望，用技術(shù)水準就可以堵住這樣的懷疑的。
醫(yī)療不是做數(shù)學(xué)題，沒有唯一的結(jié)果。當(dāng)家屬在惶急，失措，焦慮的狀態(tài)下等待的時候，想得特別多，問得特別多，懷疑的也特別多。
病情的客觀變化，緊張的醫(yī)療現(xiàn)狀，家屬的不放心，每一天都會匯聚成一股壓力，拷問著醫(yī)生的初心：要不要，以一種積極的姿態(tài)去選擇手術(shù)，放棄抵住萬般壓力的“保守”.
筋疲力盡的時候，都會泄氣地想：開了刀就不是這么麻煩了，還不如爽爽氣氣來一刀。
千辛萬苦，忍了3個星期，做了近10次頭顱CT,無數(shù)次B超。病人終于安然度過了腦水腫高峰期，脾臟的包膜下出血慢慢增大，最終停留在那個水準，穩(wěn)定住，慢慢吸收。
高輝偏癱的肢體開始活動，聽見聲音會迷茫地轉(zhuǎn)過頭來看著你，眼睛越來越靈活，活動越來越多。--啊，他“保守”成功了。
雖然此刻，我仍然不能保證他一定會醒來，一定會恢復(fù)到多么理想。但是一定比起另一種虛擬的積極的結(jié)局要好。
心好累，好累！
“保守”成功的病人，也會損失一部分神經(jīng)功能，這是嚴重腦外傷后必然會損失的東西，家屬未見得就領(lǐng)你的情，因為家屬在生活經(jīng)驗上不知道那種虛擬的結(jié)局意味著什么。
你千辛萬苦所做的一切，不能體現(xiàn)在業(yè)務(wù)指標上，成活率上，甚至體現(xiàn)不了你的專業(yè)水準?！氨Ｊ亍笔鞘裁锤呔饧夹g(shù)呢？！人世間的一切規(guī)則，指標，度量，人情都對你不利。
做到最后，你只是，覺得無愧于天，無愧于己，無愧于病人。如此而已。
高輝（化名）收進ICU的時候，頭面部糊得全是血，在急診室已經(jīng)氣管插管。濃重的“熊貓眼”和突出腫脹的眼睛昭示著嚴重的顱腦損傷。
車禍后這樣的重病人每年都有很多，巨大的外力撞擊后，翻滾，摩擦，再撞擊。血肉之軀，經(jīng)過災(zāi)難性的打擊后，脆弱不堪，命懸一線。
這個30多歲的壯漢是家庭的頂梁柱，突然出現(xiàn)意外，是家庭的滅頂之災(zāi)。壓抑的哭泣和控制不住嚎啕聲一直從ICU的門口傳進來。
頭顱CT的表現(xiàn)很糟糕。頭部經(jīng)過翻滾，左右上下，腦挫裂傷彌散而廣泛。腦干周圍的空隙已經(jīng)快給壓閉合，說明腦組織的腫脹到了接近危險的邊緣。
還有一處很危險的狀態(tài)，脾臟有包膜下的出血。脾臟是一個脆弱最會出血的器官，一旦破裂，出血量都是上千毫升血。但是在包膜的包裹下，脾臟處在一個危險的平衡狀態(tài)：此刻出血不很多，隨時會破出來。
腦外科醫(yī)生和ICU醫(yī)生一起站在看片燈前躊躇。開不開刀呢？什么時刻開呢？從哪里下手呢？
危險的多發(fā)傷，經(jīng)常就是疑難的棋局。需要決策。
這是腦外科醫(yī)生最尷尬的一類外傷。如果你開了出血略多的右側(cè)硬膜下出血，左面破損的血管會馬上出來新的血腫。腦組織的特征就是那個樣子，和右側(cè)的刀開得好不好完全沒有關(guān)系。通常迫不得已，需要繼續(xù)開左面的血腫，去左面的顱骨。
手術(shù)結(jié)束，通過很長很長時間的治療，病人可以活下來，但是會成為ICU的長期住客，氣管切開，智能低下，成為植物人狀態(tài)。
韓劇把植物狀態(tài)的病人表現(xiàn)得太優(yōu)美了，事實上，去掉兩側(cè)大塊顱骨的病人，腦子膨出或者塌陷，板寸的頭發(fā)，氣管切開不能講話。肢體因為不能活動而腫脹或者萎縮。
即使外傷的時候是一個美女，這樣折騰后，老早是面目全非，不忍卒睹了。腦外科醫(yī)生也好，ICU醫(yī)生也好，長期接觸這樣的病人，最不希望的就是這種結(jié)果。--徹底廢了，但是活著。借助機器，借助管道，低質(zhì)量地活著。
“積極”地手術(shù)，切掉脾臟，打開顱骨減壓，病人估計能活下來，以這種質(zhì)量活下來。
保守，又談何容易，這中間會有很大的運氣成分。
下棋高手都會在內(nèi)心推導(dǎo)這樣那樣的結(jié)果，你在這里進攻，對手會這樣變陣；你在那里進攻，對手會那樣變化。
越是高手，越看得清楚。推導(dǎo)得越遠。
我會假設(shè)：到5天的時候，脾臟破了，急診手術(shù)，大量輸血輸液又加重了好不容易控制下來的腦水腫，病人還是需要接受腦部的減壓手術(shù)。結(jié)果還是一樣，可能更加糟糕。
腦外科醫(yī)生會假設(shè)：3天的時候，腦水腫加重，突然腦疝，迫于無奈去急診手術(shù)，術(shù)后血壓波動，脾臟又破了，病人可能死去。每一條路都可以推導(dǎo)出惡劣的結(jié)果來。
只有脾臟保住，腦子也保住的最好結(jié)果，病人才最有可能以一種特別好的預(yù)后生存方式活下來，有可能恢復(fù)意識，恢復(fù)比較好的生存質(zhì)量。這才能贏這一局。
如果輸了一局，就是他生命的結(jié)束或者重殘。醫(yī)生是很想很想贏的。已經(jīng)驗來推導(dǎo)：選擇暫時不手術(shù)，保守下去。保到迫不得已需要急診手術(shù)的那一刻，或者保到度過腦水腫高峰期，度過出血的風(fēng)險時期。
家屬怎么想呢？：醫(yī)生，請你積極治療，用什么辦法都可以，請什么專家都可以，我們只要他能活下來。你這里不能手術(shù)，我們?nèi)ド虾?，去華山。
這樣的話太熟悉了，意外的災(zāi)難，青壯年，生命在危急狀態(tài)，家屬要的是積極。
醫(yī)療圈以外的人，為了良好的臨床結(jié)果，會用“積極”來表明一種態(tài)度。家屬哭著，求著，說：手術(shù)，求求你快點給他手術(shù)，讓他活下來。
你很難向一個不懂棋的人說明白，貿(mào)然進攻會以殺敵一千自損八百的狀態(tài)迎來慘烈的勝利。技術(shù)壁壘讓你的隊友—焦急中的病人家屬很難徹底理解你的用意。只要中間有一點點紕漏，他會怪你。怪你不積極，不努力，選擇不正確。
選擇保守，把這未來所有不可測的風(fēng)險全部留給自己，一旦失敗，很可能面臨醫(yī)療訴訟和**。
我和腦外科醫(yī)生，一眼間，已經(jīng)看明白棋局。關(guān)鍵的關(guān)鍵，是“知情告知”,是如何建立信任。你得把棋局的千般變化，無數(shù)變局都向不懂棋的人說明白。
而且你要說服的不是一個人，青壯年的治療，牽動全家老小的心，人人都會竭盡所能去東問西問，問別的醫(yī)生，問百度，問中醫(yī)，讓所有夠得著的社會關(guān)系來打招呼。
于是開始了提心吊膽的拉鋸戰(zhàn)。天曉得，ICU醫(yī)生最怕這樣的“保守”.病人的反應(yīng)差一點，就要去復(fù)查CT,大動干戈，帶著呼吸機，監(jiān)護儀，搶救藥物去CT室。一天可能不止一次。
病人的血壓，心跳略有改變，就需要B超來看脾臟的出血。一次又一次，脾腎之間，包膜下，反復(fù)測量比對。
那不是一天，也不是一個班，也不是一周能搞定的。
持續(xù)24小時，持續(xù)每一個班，持續(xù)每個接棒的醫(yī)生和護士，都以一種提心吊膽的心態(tài)看著瞳孔，看著血壓，看著每一個輕微變化的癥狀體征。
每天會有冗長重復(fù)，不被信任的談話，耗費大量精力的談話，不是幾分鐘，幾次，而是每一天，每次CT后，每個查房后，每個探視的時間。
醫(yī)生，現(xiàn)在還不能開刀嗎？
醫(yī)生，如果早點開刀是不是已經(jīng)醒了？
醫(yī)生，我聽親戚說，脾臟出血除了開刀沒有其他的治療方法？
醫(yī)生，做了那么多次CT,你們都還不能確定手術(shù)時間嗎？
醫(yī)生，腦子的水腫到現(xiàn)在還沒有過危險期嗎？我在網(wǎng)上看到balabalabalabala.
不是哪一家醫(yī)院，哪一個名醫(yī)，用級別，用名望，用技術(shù)水準就可以堵住這樣的懷疑的。
醫(yī)療不是做數(shù)學(xué)題，沒有唯一的結(jié)果。當(dāng)家屬在惶急，失措，焦慮的狀態(tài)下等待的時候，想得特別多，問得特別多，懷疑的也特別多。
病情的客觀變化，緊張的醫(yī)療現(xiàn)狀，家屬的不放心，每一天都會匯聚成一股壓力，拷問著醫(yī)生的初心：要不要，以一種積極的姿態(tài)去選擇手術(shù)，放棄抵住萬般壓力的“保守”.
筋疲力盡的時候，都會泄氣地想：開了刀就不是這么麻煩了，還不如爽爽氣氣來一刀。
千辛萬苦，忍了3個星期，做了近10次頭顱CT,無數(shù)次B超。病人終于安然度過了腦水腫高峰期，脾臟的包膜下出血慢慢增大，最終停留在那個水準，穩(wěn)定住，慢慢吸收。
高輝偏癱的肢體開始活動，聽見聲音會迷茫地轉(zhuǎn)過頭來看著你，眼睛越來越靈活，活動越來越多。--啊，他“保守”成功了。
雖然此刻，我仍然不能保證他一定會醒來，一定會恢復(fù)到多么理想。但是一定比起另一種虛擬的積極的結(jié)局要好。
心好累，好累！
“保守”成功的病人，也會損失一部分神經(jīng)功能，這是嚴重腦外傷后必然會損失的東西，家屬未見得就領(lǐng)你的情，因為家屬在生活經(jīng)驗上不知道那種虛擬的結(jié)局意味著什么。
你千辛萬苦所做的一切，不能體現(xiàn)在業(yè)務(wù)指標上，成活率上，甚至體現(xiàn)不了你的專業(yè)水準?！氨Ｊ亍笔鞘裁锤呔饧夹g(shù)呢？！人世間的一切規(guī)則，指標，度量，人情都對你不利。
做到最后，你只是，覺得無愧于天，無愧于己，無愧于病人。如此而已。
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