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    抗生素的發(fā)明是20世紀醫(yī)學史的進步，自1940年Floˉrey首先應用青霉素治療感染性疾病以來，各種抗生素被陸續(xù)應用于臨床，確使多種感染性疾病的病死率有了顯著下降，但是，也帶來了不少棘手的問題，濫用抗生素，導致細菌耐藥性的產(chǎn)生，藥源性疾病的出現(xiàn)。如何合理應用抗生素，是臨床上亟待解決的問題。尤其是兒童，機體自身調節(jié)功能、生理功能尚未充分發(fā)育，對藥物的反應一般比較敏感，易受藥物影響，因此，兒科的合理用藥更為重要。

    1. 抗生素的一般概述

    抗生素一般系指由細菌、真菌或其他微生物所產(chǎn)生的具有抑制或殺滅他種微生物的藥物。除了從微生物培養(yǎng)液中提取，還可通過半合成或合成法來大量生成?，F(xiàn)在能選用的抗生素有一百多種，大多為β-內酰胺類抗生素，其余在氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類、抗結核類藥、抗真菌藥、磺胺類、咪唑類、多肽類、植物抗生素（如黃連素、魚腥草、穿心蓮）等。

    臨床上選用抗生素時，應著重抗生素對病原微生物的作用和患兒機體狀態(tài)兩方面去考慮。

    1.1 選擇的抗生素要具有良好的殺菌效果

    首先按照疾病的臨床癥狀做出診斷選藥，必要時進行細菌學檢查及藥物敏感性試驗。例如，肺炎球菌引起的肺炎選用青霉素G，金葡菌引起的肺炎則選用耐青霉素酶的異?唑類青霉素或紅霉素。其次，熟識并了解各種抗生素的體內動力學特點，才能合理選用。例如，腸道難吸收的氨基糖苷類、制霉菌素，口服時僅作為腸道滅菌劑；氨芐青霉素、紅霉素、喹諾酮類，在膽汁中濃度較高，多用于治療膽道感染。

    1.2 選擇的抗生素要適合患兒的生理狀態(tài)

    嬰幼兒肝、腎發(fā)育尚未成熟，對抗生素的消除能力較弱，易引起毒性。例如，新生兒肝臟葡萄糖醛酸結合能力尚未發(fā)育，應用氯霉素易致灰嬰綜合征；新生兒腎功能只有成人的20%，慶大霉素的血漿半衰期長達18h，為成人2h的9倍，用藥易蓄積而致患兒聽力障礙。同時，對乳母用藥，也要考慮對乳兒的影響，有些藥物易通過乳汁分泌，例如紅霉素、四環(huán)素，使乳兒產(chǎn)生過敏、溶血等反應。另外，喹諾酮類藥物可影響軟骨發(fā)能，因此慎用于正在生長發(fā)育的嬰幼兒及兒童。

    總之，應用抗生素前要考慮患兒是否具有使用抗生素的臨床指征，是否采集標本進行細菌檢驗和培養(yǎng)，最有可能是何種微生物引起的感染，患兒有什么特點，是否需要聯(lián)合給藥，給藥的最佳途徑，最適宜劑量，期限多長等等。

    2. 合理而非濫用抗生素

    抗生素的正確運用，在臨床治療上功不可沒，但是抗生素的濫用，是近年世界帶有普遍性的問題，兒科也特別嚴重。其后果，是導致藥物不良反應的發(fā)生，同時，也導致細菌耐藥性的普遍增加。

    2.1 藥物不良反應

    WHO定義藥物不良反應為質量檢驗合格的藥品在正常用量情況下出現(xiàn)的與治療目的無關的有害反應。包括副作用，毒性反應，過敏反應和繼發(fā)反應，藥物的致畸、致癌、致突變，藥物的耐受性，依賴性，菌群失調等。藥物不良發(fā)生率為6%～17%，小兒與成人一致，但新生兒組為24.5%。目前藥物不良反應導致死亡是全世界住院病人主要殺手之一，繼心臟病、癌癥、中風之后排在第4位。藥物不良反應可導致機體的功能性或器質性損害，出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀，稱為藥源性疾病。藥物不良反應把藥源性疾病分為A型反應和B型反應，前者指量變型異常，發(fā)生率高而死亡率低；后者指質變型異常，發(fā)生率低而死亡率高，這種類型又分為藥物異常型（治過敏、致癌、致畸），病人異常型（患者特異性體質）。藥源性疾病的發(fā)生一方面與臨床大劑量用藥、長期用藥、合并用藥的情況愈來愈多有關，另一方面與醫(yī)生無暇熟悉不斷上市的新藥，在不完全了解藥物作用及不良反應的情況下使用藥物有關。

    2.2 細菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的機制

    主要機制為：產(chǎn)生某種滅活酶，使抗菌藥物失去抗菌活性或不易進入細菌體內；細胞壁或細胞膜發(fā)生改變，使進入菌體的藥量減少；細菌體內靶位結構的改變。隨著新的抗菌藥物的出現(xiàn)，細菌對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴重和復雜，在臨床上對感染性疾病，尤其是重危感染和醫(yī)院內感染患者構成威脅。因此，現(xiàn)實要求我們要不斷研制出新的抗菌藥物以對付這些問題，另一方面更要求加強對細菌耐藥性的檢測，以及合理使用抗菌藥物。

    3. 兒科抗生素的具體應用

    3.1 兒科應用抗菌藥物的一般原則

    抗菌藥物應用有其適應癥，對不明原因的發(fā)熱，無細菌感染征象不宜應用，抗菌藥物主要適用于各種細菌感染、嚴重燒傷、復合外傷、溺水、溺糞；有流行性腦脊髓膜炎、百日咳密切接觸史的易感兒；風濕熱、有結核密切接觸史而結核菌素轉陽者；嬰兒室為防止金黃色葡萄球菌和大腸桿菌流行預防用藥等。原則上根據(jù)分離獲得的病原菌，參照藥敏試驗選用抗菌藥物，但若經(jīng)驗治療已獲確切的臨床效果時，則不必急于更改。若病原菌不明或單一用藥難以控制的嚴重感染可聯(lián)合用藥，一般可用兩種藥物聯(lián)用，三聯(lián)、四聯(lián)合用實無必要，不但浪費，且導致耐藥菌株增加，而且增加不良反應的發(fā)生率。

    3.2上呼吸道感染

    兒科門診患兒多為上呼吸道感染，其中，80%以上為病毒所致。因此，抗生素的使用不能改變感冒的病程和預后，抗生素不應該用來預防感冒時并發(fā)的細菌感染。如懷疑有鏈球菌、肺炎球菌或流感桿菌感染時可用磺胺甲惡唑，扁桃體有滲出物時可用青霉素。對輕型胃腸性的沙門菌感染不主張用抗菌藥物，因它可抑制腸道正常菌群。

    3.3 嬰幼兒感染性腹瀉

    約有63%為輪狀病毒和產(chǎn)毒腸桿菌感染，使用抗生素既不能縮短病程，亦不能減輕腹瀉癥狀，反而導致耐藥菌株和二重感染的發(fā)生。所以化驗大便常規(guī)及臨床診斷對用藥尤為重要。

    3.4 支氣管肺炎

    是小兒常見的肺炎，病原主要是細菌或病毒。大多數(shù)重癥肺炎系由細菌感染引起，或在病毒感染后繼發(fā)細菌感染，因此臨床上應用抗菌藥物治療支氣管肺炎是十分重要的控制炎癥方法。憑經(jīng)驗選用抗菌藥物仍然是大多數(shù)醫(yī)院臨床最初和通行的治療模式。由于絕大多數(shù)肺炎鏈球菌對青霉素仍敏感，輕度肺炎一般先用青霉素，對青霉素過敏者改用紅霉素，也可選用第一代或第二代頭孢菌素。估計一種抗菌藥物難于控制病情時，可聯(lián)合應用抗菌藥物，如能正確選擇，則可取得協(xié)同或累加的療效，否則尚有發(fā)生拮抗的可能。聯(lián)合用藥主要適用于嚴重的醫(yī)院內感染肺炎，疑有混合感染或考慮為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌感染者。新的高效廣譜的第三代頭孢菌素或耐酶的其他β-內酰胺類抗菌藥物亦被提倡單獨用于治療革蘭陰性桿菌感染。目前，用藥提倡兩階段序貫療法，即靜脈給藥3～5天后，原藥改為肌注或口服用藥至臨床癥狀消失后3天或體溫正常后5～7天。支氣體肺炎用藥至少2～3周，重癥肺炎在體溫正常后繼續(xù)用藥2周，“降級”或改變治療藥物不可取。

    總之，只有掌握患兒感染的病原菌，或感染的部位、病理或免疫狀態(tài)，才能真正提高合理用藥水平。