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    一、分清種類

    按照軟組織外科學(xué)理論，人體疼痛疾病大多是由腰椎管內(nèi)外軟組織損害所致。這兩類損害可以單獨或混合存在，臨床依據(jù)病史特點、物理學(xué)檢查、影像學(xué)特征及肌電圖表現(xiàn)能作出區(qū)分。這對臨床治療方法的選擇至關(guān)重要。

    （一） 病史特點

    1. 靜息痛與運動痛

    腰椎管外軟組織損害由于肌痙攣、肌攣縮變性粘連的病理性改變，若人體長期處于某種體位，尤其是靜臥狀態(tài)，勢必加重缺血性損害，最終導(dǎo)致病損處軟組織無菌性炎癥的加劇。這種情況下，軀體只要進行適當(dāng)?shù)幕顒踊蛐凶?，使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。而腰椎管內(nèi)硬膜囊外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)，只有采取制動的臥姿下（脊柱無縱向壓力）才能使炎癥得到控制或消退。任何直立狀態(tài)下的活動只能使神經(jīng)鞘膜外軟組織無菌性炎癥加劇，因為突出的間盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經(jīng)根的刺激物。越是運動越會加劇疼痛，有時表現(xiàn)為運動之后突發(fā)疼痛，僅在靜臥時才能緩解這種病理性刺激。

    2. 腹壓增高對疼痛的影響

    椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用，當(dāng)神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時，自然會因用力排便、咳嗽、噴嚏等加劇疼痛。此時如果佩戴腰圍減輕腰脊柱軸向壓力則會抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。

    3. 一日疼痛的變化

    晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時刻因痛醒而不能平臥，須起身活動后方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動無妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點。而腰椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺最佳時刻，無痛或輕微疼痛，如下床活動則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。

    4. 下肢疼痛的性質(zhì)

    下肢疼痛（廣義的坐骨神經(jīng)痛）不論是牽涉痛抑或是放射痛均可由椎管內(nèi)椎竇神經(jīng)所支配的硬脊膜、后縱韌帶、黃韌帶區(qū)域受刺激引起牽涉痛，神經(jīng)根受累導(dǎo)致的放射痛，或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經(jīng)干枝的刺激引起放射痛及其本身損害區(qū)域引起牽涉痛。但對其下肢放射痛而言，椎管力收縮，可使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度升高，此時可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當(dāng)多的病例在主訴中均敘述因腰負重而使疼痛發(fā)作，而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經(jīng)休息制動后疼痛可自然消失。

    6. 病程演變特點

    椎管外組織損害性疼痛可以突然發(fā)作，但一般在短期內(nèi)即可緩解，且間歇期（緩解癥狀）長，自限性明顯，勿需特殊處理。椎管內(nèi)病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短，發(fā)作期長，一般須2-6周經(jīng)專門治療方能緩解。腰腿痛癥狀如果時輕時重，反復(fù)發(fā)作。甚至也無明顯的誘因，發(fā)作頻度愈來愈高，間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。提示兩類不同損害導(dǎo)致腰脊柱的穩(wěn)定性破壞，也是病情嚴重性的表現(xiàn)。

    7. 馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變的特點

    腰椎管狹窄癥，椎間盤巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎，功能性損害，臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現(xiàn)間歇性跛行，一旦行走時間過長或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解，如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴重時，邁臺階或上下階梯時出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙，由排尿無力、便秘，繼而發(fā)展為大小便失禁，患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。

    8. 椎管內(nèi)的極端情況

    倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展，進行性加重，任何非手術(shù)治療也無濟于事，且出現(xiàn)下肢無力、沉重或萎縮現(xiàn)象，則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在，不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐，甚至意識喪失、頸強、腰背部劇痛等，則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應(yīng)進一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。

    9. 牽涉性腰背痛

    原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時又存在階段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當(dāng)成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治，應(yīng)引起警覺。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織，也并不是沿著這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織階段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中，即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺察于皮區(qū)。臨床實證中，婦科疾病（如痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等）、上泌尿道病變（如腎盂腎炎、腎結(jié)石等）、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

    （二）理學(xué)檢查

    由宣蟄人提出并推薦的“腰脊柱三項臨床試驗”對腰椎管內(nèi)病變具有鮮明的特異性，可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根與硬膜囊外炎性組織反應(yīng)，神經(jīng)腫瘤等均可出現(xiàn)三項試驗共同陽性體征。該檢查臨床上既具特異性，又有敏感性，檢出率頗高。

    1. 胸、腹部墊枕試驗臨床意義

    （1）　胸部墊枕試驗陽性，提示腰椎管內(nèi)病變。

    （2） 腹部墊枕試驗陽性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。

    2. 腰脊柱側(cè)彎試驗臨床意義

    （1） 脊柱彎向患側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為陽性體征，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素；脊柱彎向健側(cè)達到極度時，使原患側(cè)側(cè)彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢征象完全消失，也示為本試驗陽性。

    （2） 若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。

    （3） 若無論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。

    3. 脛神經(jīng)彈撥試驗臨床意義

    凡檢查時彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試驗陽性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊，則可引出假陽性體征。

    （三）影像學(xué)特征

    1、X線平片：以下改變作為參考。

    （1）間盤變化

    （2）正側(cè)位椎體間序列/曲線改變。腰椎管內(nèi)病變（腰椎間盤突出癥）可以發(fā)生腰脊柱側(cè)凸與腰脊柱后凸，在腰部或臀部軟組織嚴重損害的情況下同樣也可以發(fā)生，臨床上往往表現(xiàn)為嚴重的腰椎管內(nèi)外混合性病變。

    2、　CT掃描或MRI檢查：對椎管的大小測定，即有無狹窄（中央椎管、側(cè)椎管、椎間孔）及內(nèi)容物的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化可作為提示。對椎間盤突出的形態(tài)、大小、部位、階段范圍及與硬膜囊，神經(jīng)根的關(guān)系可較明確地作出診斷。對椎管腫瘤的檢出率也很高，具有重要的參考價值。

    （四）肌電圖檢查

    可區(qū)分為神經(jīng)源性損害與肌源性損害，均表明來自椎管內(nèi)病。

    1. 神經(jīng)根受累

    如脛前?。↙.4、5）、腓骨長?。↙.5、S.1）發(fā)現(xiàn)大量纖顫電位和正相電位，同時動作電位減少，而波幅、波寬無明顯改變，則表明L.5、脊神經(jīng)可能受累。若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神經(jīng)支配電位，則可確定L.5神經(jīng)根階段受累。如在L.5支配的骶棘肌未發(fā)現(xiàn)異常電位，應(yīng)考慮是周圍性病變。大部分肢體神經(jīng)根性疼痛的定位可以據(jù)此來確定。如在萎縮肌群中查得大量失神經(jīng)自發(fā)電位，同時又有運動單位減少，而傳導(dǎo)速度正常，動作電位幅度高、寬度大，表明脊髓病變的可能。

    2. 肌源性損害

    動作電位亦無減少且波幅較低，寬度較窄、神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，則多屬于肌病。單純的動作電位平均時限縮短表明肌肉組織因神經(jīng)根無菌性炎癥刺激反應(yīng)的影響而出現(xiàn)功能失調(diào)。

    二、確定部位

    （一） 腰椎管內(nèi)病變

    1. 腰椎前屈后伸功能活動

    腰部的前屈活動首先由髖關(guān)節(jié)屈曲來完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身來完成50%。腰部前屈活動中約75%主要依賴L.5-S.1之間的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。當(dāng)L.5-S.1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時將會明顯限制前屈活動。而腰部后伸活動時，主要由腰椎2-5階段完成后伸活動。以上情況使L.5-S.1階段影響較小，因而腰部后伸活動受限并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，應(yīng)考慮L.3-4/L.4-5階段的病變。同理，影響坐姿工作的運動階段應(yīng)該是L.5-S.1部位。

    2. 腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛，可以提示椎管內(nèi)階段性損害

    棘突間壓痛同時具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤中央偏側(cè)型突出；如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應(yīng)考慮為椎間盤中央型或側(cè)旁型突出。當(dāng)然，壓痛部位對區(qū)分脊柱的不同階段損害具有重要價值，尤其是棘突叩擊痛對椎管內(nèi)占位性病變的檢出很有意義，可以作為CT掃描/MRI檢查前的篩選方法。