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    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）概述】

    新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome,NRDS）有廣義和狹義之分，前者指凡出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀，不論其病因，都可以此命名，后者指缺乏肺表面活性物質(zhì)引起的呼吸窘迫癥（RDS）。本文主要敘述后一種新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）。它主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，臨床以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，病理以出現(xiàn)嗜伊紅透明膜和肺不張為特征，故又名肺透明膜?。╤yaline miembrane disease）。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）治療措施】

    一.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）護(hù)理
    應(yīng)按早產(chǎn)兒加強護(hù)理。置嬰兒于適中溫度的保暖箱內(nèi)或輻射式紅外線保暖床上，用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測體溫、呼吸、心律、經(jīng)皮測TcO2和TcCO2。還需監(jiān)測平均氣道壓。環(huán)境溫度需保持腹部皮膚溫度在36.5℃或肛溫（核心或深部溫度）在37℃，使體內(nèi)耗氧量在最低水平。相對濕度以50%左右為宜。經(jīng)常清除咽部粘液，保持呼吸道通暢。注意液體進(jìn)入量和營養(yǎng)，可采用靜脈高營養(yǎng)液滴入，至能吸吮和吞咽時母乳喂養(yǎng)。

    二.供氧和機械呼吸
    為改善缺氧，減少無氧代謝，須供給足夠氧氣，輕癥可用鼻塞、面罩或持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）。如FiO2已達(dá)0.8，而PaO2仍在6.65kP（50mmHg）以下則需作氣管插管，使用呼吸機。吸氣峰壓不超過2.9kPa（30cmH2O），平均氣道壓＜0.98kPa（＜10cmH2O），呼吸頻率25～30次/分，吸氣時間（I）：（E）=1：1～2FiO2開始時高，以后漸減至0.4。撤除呼吸機時先以加強呼吸（IMV）過渡，每10次呼吸加強一次。也可采用高頻率呼吸，用較小潮氣量和較高通氣頻率進(jìn)行通氣，由于某種原因于吸氣時間短，故吸氣峰壓和平均氣道壓道壓均低，胸腔內(nèi)壓亦低，有利于靜脈回流，常用的方法是高頻噴射通氣（HFJV），用鼻管插入新生兒鼻腔 1.5～2cm左右，驅(qū)動氧壓（工作壓力）0.125kg/cm2,噴射頻率150～300次/分，根據(jù)病情持續(xù)1～3 小時后，與一般鼻塞法供氧交替治療，至血PaO2能維持7.98kPa（60mmHg）以上，但不超過11.97～13.3kPa（90～100mmHg），則可改用鼻塞法。

    三.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）肺表面活性物質(zhì)（PS）替代療法
    PS已成常規(guī)治療，天然PS（包括豬肺、牛肺PS）的第一次劑量120～200mg/kg，第二次和第三次劑量可減到100～120mg/kg，各次間隔約8～12小時，每次將計算出的劑量置于3～5mg/kg生理鹽水中備用，將氣管暫時脫離呼吸機，再以PS從氣管插管直接滴入肺中，滴入時轉(zhuǎn)動嬰兒體位，從仰臥位轉(zhuǎn)至右側(cè)位再至左側(cè)位，使藥物較均勻進(jìn)入各肺葉。如氣管插管中有一小旁通道，則PS可從小通道中滴入，這樣不致影響血氧飽和度的波動。用后1～2小時的呼吸窘迫癥狀即可減輕，如用合成的Exosurf，劑量為5ml/kg，內(nèi)含DPPC67mg/kg，有效時間出現(xiàn)較晚，癥狀約在12～18小時才改善。不論天然或合成的PS治療效果都是愈早用愈好。天然PS并不增加以后過敏性疾病的發(fā)生。
    少數(shù)嬰兒對PS治療效果不佳，原因是多方面的：
    ①極低出生體重的肺不但功能不成熟，結(jié)構(gòu)上也不成熟，伴有肺發(fā)育不良。
    ②重度窒息兒反應(yīng)極差
    ③存在肺水腫（如PDA左向右分流量大），滲出液中的蛋白質(zhì)多，拮抗PS。
    ④伴有其他疾病如嚴(yán)重肺炎，故需尋找原因，另加治療。

    四.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）恢復(fù)期動脈導(dǎo)管未閉的治療

    可用消炎痛，共用3劑，每劑間隔12小時，首劑0.2mg/kg，第二、第三劑的劑量根據(jù)日齡漸增，小于2天者各次0.1mg/kg，日齡2～70.2mg/kg，＞8天各為0.25mg/kg。進(jìn)入途徑可靜脈滴入，如果經(jīng)心臟導(dǎo)管直接滴至動脈導(dǎo)管口則療效更佳，也可口服，但療效較差。消炎痛的副作用有腎功能減低，尿量減少，血鈉降低，血鉀升高，停藥后可恢復(fù)。若藥物不能關(guān)閉動脈導(dǎo)管，可用手術(shù)結(jié)扎。

    五.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）抗生素治療

    由于肺透明膜病不易于B族β溶血性鏈球菌感染鑒別，故多主張同甘共苦時試用青霉素治療，劑量20～25萬μ/kg·d，分3～4次靜滴或肌注。

    六.液體治療

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）發(fā)病機理】

    新生兒呼吸窘迫綜合征由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant,PS）引起，因肺泡和空氣的交界面具有表面張力，若缺乏表面活性物質(zhì)，肺泡則被壓縮，逐漸形成肺不張，其范圍逐漸增大。血流通過肺不張區(qū)域，氣體未經(jīng)交換又回至心臟，形成肺內(nèi)短路，因此血PaO2下降，氧合作用（oxygenation）降低，體內(nèi)代謝只能在缺氧情況下進(jìn)行而產(chǎn)生酸中毒。酸中毒時肺血管痙攣，肺血流阻力增大，使右心壓力增高，有時甚至可使動脈導(dǎo)管再度開放，形成右向左分流，嚴(yán)重時80%心臟搏出量成為分流量，以致嬰兒青紫明顯，進(jìn)入肺的血流量減少后，肺的灌注量不足，血管壁因缺氧滲透性增加，于是血漿內(nèi)容物外滲，包括蛋白質(zhì)，其中纖維蛋白的沉著，使?jié)B液形成肺透明膜。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的誘發(fā)因素】

    一.早產(chǎn)兒
    胎兒在胎齡22～24周時肺Ⅱ型細(xì)胞已能產(chǎn)生PS，但量不多，且極少轉(zhuǎn)移至肺泡表面，隨著胎齡的增長，PS的合成逐漸增加，因此嬰兒愈早產(chǎn)肺中PS的量越少，呼吸窘迫癥（RDS）的發(fā)生率也愈高。胎齡24～30周時各種激素對促進(jìn)肺成熟的作用最大，此時是產(chǎn)前預(yù)防的最佳階段，32～34周以后激素對肺成熟的影響不很重要，胎齡35周以后是PS迅速進(jìn)入肺泡表面的階段。早產(chǎn)兒出生后肺仍繼續(xù)發(fā)育，生后72～96小時內(nèi)產(chǎn)生的PS一般能夠維持正常呼吸，因此只要在PS缺乏階段加以補充，使早產(chǎn)兒渡過難關(guān)，存活率可以提高。

    二.糖尿病孕婦的嬰兒
    糖尿病孕婦的血糖高，胎兒的血糖也隨之升高，此時胎兒胰島素的分泌必須增加，才能適應(yīng)糖代謝的需要，使葡萄糖轉(zhuǎn)變成糖原。這種情況下使胎兒長得肥胖巨大，但肺不一定發(fā)育成熟，而且胰島素有拮抗腎上腺皮質(zhì)激素的作用，影響肺的發(fā)育。

    三.宮內(nèi)窘迫和出生時窒息
    宮內(nèi)窘迫多發(fā)生在胎盤功能不全的胎兒，由于長期缺氧影響胎兒肺的發(fā)育，PS分泌偏低；出生時窒息多由于難產(chǎn)引起，是新生兒發(fā)生呼吸窘迫癥（RDS）的原因之一。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）病理改變】

    肺外觀大小正常，由于高度郁血，呈深紅色，質(zhì)靭如肝，入水下沉，切面呈深紅色肺組織片蘇木伊紅染色顯微鏡下見廣泛的再吸收肺不張，肺泡間壁相互貼近，肺中僅有少量擴張的肺泡，其壁附有一層嗜伊紅均勻而無結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，即透明膜，有時可見透明膜部分游離于肺泡中，肺泡管和細(xì)支氣管擴張，壁上也附有透明膜。肺組織則有水腫，有時可見到水腫液濃縮成透明膜的過程，并可見到大單核和多核細(xì)胞滲出，存活32小時以上者常并發(fā)肺炎，而透明膜已被吸收或呈疏松顆粒狀碎片。

    電子顯微鏡下透明膜為無結(jié)構(gòu)的薄膜，肺泡Ⅱ型細(xì)胞漿內(nèi)板層小體成為空泡。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）臨床表現(xiàn)】

    一.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）臨床癥狀
    患嬰多為早產(chǎn)兒，剛出生時哭聲可以正常，6～12小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，伴呻吟。呼吸不規(guī)則，間有呼吸暫停。面色因缺氧變得灰白或青灰，發(fā)生右向左分流后青紫明顯，供氧不能使之減輕。缺氧重者四肢肌張力低下。體征有鼻翼搧動，胸廓開始時隆起，以后肺不張加重，胸廓隨之下陷，以腋下較明顯。吸氣時胸廓軟組織凹陷，以肋緣下、胸骨下端最明顯。肺呼吸音減低，吸氣時可聽到細(xì)濕啰音。本癥為自限性疾病，能生存三天以上者肺成熟度增加，恢復(fù)希望較大。但不少嬰兒并發(fā)肺炎，使病情繼續(xù)加重，至感染控制后方好轉(zhuǎn)。病情嚴(yán)重的嬰兒死亡大多在三天以內(nèi)，以生后第二天病死率最高。

    本癥也有輕型，可能因表面活性物質(zhì)缺乏不多所致，起病較晚，可遲至24～48小時，呼吸困難較輕，無呻吟，青紫不明顯，三、四天后即好轉(zhuǎn)。

    二.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）血液生化檢查
    由于通氣不良PaO2低，PaO2增高。由于代謝性酸中毒血pH降低，這三項檢查可經(jīng)皮監(jiān)測，雖很簡便，但不能代表血中其實情況，需定期取動脈血直接檢驗。代謝性酸中毒時堿剩余（BE）減少，二氧化碳結(jié)合力下降。疾病過程中血液易出出低Na+、K+、和高Cl-，因此需測血電解質(zhì)。

    三.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）X線表現(xiàn)
    肺透明膜的早期兩側(cè)肺野普遍性透亮度減低，內(nèi)有均勻分布的細(xì)小顆粒和阿狀陰影，小顆粒代表肺泡的細(xì)小不張，網(wǎng)狀陰影代表充血的小血管。支氣管則有充氣征，但易被心臟和胸腺影所遮蓋，至階段和末梢支氣管則顯示清楚。如肺不張擴大至整個肺，則肺野呈毛玻璃樣，使充氣的支氣管顯示更清楚，猶如禿葉分叉的樹枝，整個胸廓擴張良好，橫膈位置正常。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）并發(fā)癥】

    肺透明膜病的并發(fā)癥多發(fā)生在氧氣治療過程中或在治療后的恢復(fù)期。

    一.氣漏
    由于肺泡壁的損傷，氣體溢至肺間質(zhì)，或由于機械通氣時吸氣峰壓或平均氣道壓（MAP）過高引起間質(zhì)性肺氣腫，氣體沿血管至縱隔，引起縱隔氣腫。間質(zhì)氣腫也可引起氣胸，氣漏時呼吸更為困難。

    二.氧中毒
    當(dāng)吸入氧濃度（FiO2）過高，或供氧時間過長，可能發(fā)生氧中毒，以支氣管肺發(fā)育不良（broncho-pulmonary dysplasia ,BPD）和眼晶體后纖維增生最常見，前者為肺本身的病變，使呼吸機不易撤除，后者表現(xiàn)為晶體后視網(wǎng)膜增生或視網(wǎng)膜剝離，使視力減退，甚至失明。

    三.恢復(fù)期的動脈導(dǎo)管開放
    本癥經(jīng)機械呼吸和供氧治療后，在恢復(fù)期約定30%病例出現(xiàn)動脈導(dǎo)管未閉，早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管的組織未成熟，不能自發(fā)關(guān)閉，但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加，不但不發(fā)生左向右分流，有時卻相反發(fā)生右向左分流，至恢復(fù)期肺血管阻力下降，即可出現(xiàn)左向右分流，此時因肺動肺血流增加而致肺水腫，出現(xiàn)間歇性呼吸暫停和充血性心力衰竭，甚至危及生命。在心前區(qū)胸骨左緣可聽到收縮期雜音，以第2～3肋間最響，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出現(xiàn)連續(xù)性雜音。胸部X線片顯示心臟影擴大，肺野充血，B型超聲心動圖可直接探得未閉的動脈導(dǎo)管。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）輔助檢查】

    實驗室檢查包括產(chǎn)前宮內(nèi)羊水和產(chǎn)后氣管內(nèi)吸取物的化驗，檢查方法和結(jié)果判斷兩者相同。檢查方法有多種，它們的敏感性和特異性都比較高。

    一.生化方法
    一般采用薄層層析法（TLC），在孕末期（3rd trimaster）的開始PC和S的量約相等，至胎齡34周時PC迅速增加，而S卻相對穩(wěn)定或略減少，因此L/S比值升高。此后不久（約胎齡35周時）開始出現(xiàn)PG，一旦出現(xiàn)即迅速上升。因此胎齡34～36周是實驗檢查的最佳階段。
    （1）L/S比值：L/S≥表示“肺成熟”，1.5～2表示過渡值或可疑，＜1.5表示“肺未成熟”。羊水如胎糞污染不嚴(yán)重或系從陰道流出，對檢測值影響不大。糖尿病孕婦的L/S值常偏高，有時雖＞2，但嬰兒仍可發(fā)生呼吸窘迫癥（RDS），因此對糖尿病孕婦不能單靠一種檢查，需和其他檢查結(jié)果（如PG）相互對照，更為可靠。
    （2）PG：PG在PS中達(dá)到3%時薄層層析即可表達(dá)，只要有PG存在即表示“肺已成熟”，它的敏感性很高，但特異性較差（約75%）。
    （3）DPPC值：測定值＞500mg/dl時表示肺已成熟，但約有10%的受檢者雖DPPC已達(dá)500～1000mg/dl，仍發(fā)生N呼吸窘迫癥（RDS）。

    二.泡沫法（foam test）
    屬于生物物理測定方法。原理是PS有助于泡沫的形成和穩(wěn)定，而純酒精則阻止泡沫的形成。方法：取羊水或支氣管分泌物0.5～1.0ml，加等量95%酒精，用力搖蕩15秒鐘，靜立15分鐘后觀察試管液面周圍泡沫的形成，無泡沫為（-），≤1/3試管周有小泡沫為（+），＞1/3試管周至整個試管周有一層小泡沫（++），試管上部有泡沫層為（+++），（-）表示PS少，可診斷為缺乏征，（+）或（++）為可疑，（+++）表示PS多。本方法為泡沫法中的一管法，還可用4個試管做泡沫法，參閱第三章第三節(jié)羊水的生理及功能。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）鑒別診斷】

    一.B族β溶血性鏈球菌感染
    宮內(nèi)或娩出過程中感染的B族溶血性鏈球菌肺炎或敗血癥，極似肺透明膜病，不易區(qū)別，如孕婦有羊膜早破史或妊娠后期的感染史需考慮嬰兒有發(fā)生B族β溶血性鏈球菌感染的可能，及時采血作培養(yǎng)以資鑒別，在診斷未明確前宜當(dāng)作感染性疾病治療，給青霉素。

    二.濕肺
    濕肺多見于足月兒，癥狀輕，病程短，不易和輕型肺透明膜病區(qū)別。但濕肺的X線表現(xiàn)不同，可資鑒別。

    三.顱內(nèi)出血
    缺氧引起的顱內(nèi)出血多見于早產(chǎn)兒，表現(xiàn)呼吸抑制和不規(guī)則，伴呼吸暫停。另方面，發(fā)生N呼吸窘迫癥（RDS）后因缺氧也可引起顱內(nèi)出血。顱內(nèi)B超檢查可作出顱內(nèi)出血的診斷。

    四.橫膈神經(jīng)的損傷
    橫膈神經(jīng)的損傷（或橫膈運動功能不正常）及膈疝，都可出現(xiàn)呼吸困難，但心肺體征和X線表現(xiàn)可資鑒別。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）預(yù)防】

    一.產(chǎn)前預(yù)防
    指地有可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦在妊娠后期給予腎上腺皮質(zhì)激素（adreno-cortical hormone,ACH），以預(yù)防早產(chǎn)兒出生后發(fā)生呼吸窘迫癥（RDS）或減輕呼吸窘迫癥（RDS）的癥狀。1969年Liggins首先發(fā)現(xiàn)靜脈滴入地塞米松能促進(jìn)早產(chǎn)羊肺的成熟。對其他異種動物肺也可得出同樣結(jié)果，以后逐漸應(yīng)用到孕婦，促進(jìn)早產(chǎn)兒肺的成熟，最常用的激素是倍他米松（betame-thasone）和地塞米松（dexamethasone）因它們較其他ACH易于通過胎盤進(jìn)入胎兒。ACH的作用在刺激胎兒肺Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生磷脂和小分子蛋白質(zhì)，降低肺內(nèi)毛細(xì)血管的透滲性，減少肺水腫，因此能降低呼吸窘迫癥（RDS）的發(fā)生率。即使發(fā)病，癥狀也較輕，能降低病死率。治療時供氧濃度不必過高，可預(yù)防支氣管肺發(fā)育不良（BPD）和晶體后纖維增生癥（ROP）等并發(fā)癥。由于減輕了缺氧，按理也應(yīng)減少新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎和缺氧缺血性顱內(nèi)出血的發(fā)病率。
    對孕婦ACH的預(yù)防劑量；倍他米松或地塞米松各為24mg，分2次肌注，間隔24小時，國內(nèi)常用的劑量為5～10mg，肌注或靜滴，每天1次，共3天，預(yù)防應(yīng)在孕婦分娩前7天至24小時給予，使藥物有足夠的時間起到應(yīng)有的作用。ACH預(yù)防對孕婦及胎兒并不增加感染的可能，即使羊膜早破也不會在原來基礎(chǔ)上再提高感染率。宮內(nèi)發(fā)育遲緩并不是禁忌癥。對娩出的極低出生體重兒，預(yù)防呼吸窘迫癥（RDS）的效果尚不一致，一般認(rèn)為不能降低呼吸窘迫癥（RDS）的發(fā)生率，但在已成活的嬰兒中腦室管膜下生發(fā)層出血的發(fā)生率似可減少。ACH對糖尿病孕婦的嬰兒，Rh溶血癥患兒和多胎小兒的療效較差。
    ACH預(yù)防雖有肯定療效，但仍有10%孕婦的早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫癥（RDS），因此考慮加用其他激素再提高療效。甲狀腺素有促進(jìn)肺成熟的作用，但由于不易通過胎盤屏障，臨床上無法應(yīng)用，后來發(fā)現(xiàn)動物腦組織中的甲狀腺釋放激素（thyrotropin releasing hormone,TRH）結(jié)構(gòu)功能與甲狀腺素相似，且能通過胎盤，可用為預(yù)防制劑。劑量每次0.4mg，每8小時1次，共4次。有的孕婦可能出現(xiàn)副作用，表現(xiàn)有惡心、嘔吐和高血壓，可減至半量。加用TRH后，呼吸窘迫癥（RDS）的發(fā)生率和病死率更降低。

    二.產(chǎn)后預(yù)防
    指出生后半小時內(nèi)給嬰兒肺表面活性和物質(zhì)以預(yù)防呼吸窘迫癥（RDS）的發(fā)生或減輕其癥狀，多用于產(chǎn)前孕母未作預(yù)防的嬰兒。預(yù)防愈早效果愈好，最好在嬰兒呼吸開始前或在呼吸機正壓呼吸開始前從氣管插管內(nèi)滴入，可使PS在肺內(nèi)均勻分布，預(yù)防的效果表現(xiàn)在呼吸窘迫癥（RDS）的發(fā)生率和病死率降低，發(fā)病者的病情較輕，由于PS能及早改善體內(nèi)氧合功能（oxygenation），有的嬰兒可以不用呼吸機，供給的氧濃度及平均氣道壓可以較低，因此氣漏和氧中毒的發(fā)生率明顯下降，也可減少氧缺血性顱內(nèi)出血的發(fā)生，發(fā)生慢性肺部疾病（chronic lung diseases,CLD）更是少見，CLD系指生后28天內(nèi)需要供氧的疾病。雖然預(yù)防的優(yōu)點很多，但早產(chǎn)兒和窒息兒不一定都發(fā)生呼吸窘迫癥（RDS），對不發(fā)病的嬰兒預(yù)防將增加費用和不必要的氣管插管，而且窒息兒和早產(chǎn)兒常需要更緊急的復(fù)蘇處理，PS預(yù)防會暫時中斷復(fù)蘇的連續(xù)過程。因此產(chǎn)房內(nèi)對胎＜28周或出生體重＜1000g的早產(chǎn)兒，如產(chǎn)前孕母未接受ACH預(yù)防，則在有經(jīng)驗和熟練的復(fù)蘇人員的處理下可給PS預(yù)防，其他嬰兒則在發(fā)生呼吸窘迫癥（RDS）后立即利用呼吸機和氣管插管滴入PS，按治療處理。
    PS預(yù)防和PS治療不易絕然分開，不少剛復(fù)蘇后的新生兒呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)窘迫，需要PS繼續(xù)治療。預(yù)防量和治療量相仿，如用天然PS（不論豬肺或牛肺PS）100～150mg/kg，如用合成的 Exosurf滴入劑量為 5ml/kg（內(nèi)含DPPC 67mg/kg）。參閱呼吸窘迫綜合征的治療和第三章第三節(jié)肺表面活性物質(zhì)及其臨床應(yīng)用的概述。

    三.聯(lián)合預(yù)防
    指產(chǎn)前為孕婦用ACH，產(chǎn)后為新生兒用PS的聯(lián)合預(yù)防，用于①產(chǎn)前預(yù)防開始比較晚，孕婦未到24小時已分娩，②宮內(nèi)窘迫嚴(yán)重的新生兒，生后發(fā)生的呼吸窘迫癥（RDS）也常常嚴(yán)重，此采用聯(lián)合預(yù)防為妥，動物實驗證明聯(lián)合預(yù)防比單獨預(yù)防效果好。