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    一般資料：患者，女性，46歲，湖北荊門人。

    主訴：間斷發(fā)熱，腹痛腹脹一月，加重5天。

    現(xiàn)病史：2010年9月15日無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，伴陣發(fā)性絞痛，惡心，嘔吐3～4次／d。嘔吐物為胃內(nèi)容物；大便5-6次／d，呈黃色，水樣；同時發(fā)熱，體溫39℃，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，納差，乏力明顯。外院擬診為“急性胃腸炎”，予抗感染、解痙止痛等對癥治療，腹痛、腹脹癥狀無好轉(zhuǎn)。仍發(fā)熱，且腹痛呈全腹性，腹脹進(jìn)行性加重。
    2010年9月23日收住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，實驗室檢查如下：腹水常規(guī)：微混，有核細(xì)胞計數(shù)1180×10^6／L，分葉核45％，淋巴細(xì)胞55％。腹水生物化學(xué)檢查：總蛋白19.3g／L，白蛋白12.7g／L，乳酸脫氫酶165U／L，糖11.6nunol／L，腺苷脫氨酶llU/L。診斷為“原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎”，先后予頭孢曲松、頭孢他定抗感染治療，腹痛略減輕。體溫恢復(fù)正常5d后，再次出現(xiàn)發(fā)熱38℃以上，腹痛腹脹再次加重，于2010年10月8日入我院進(jìn)一步診治?；颊甙l(fā)病以來，無明顯盜汗，體質(zhì)量下降不明顯。

    既往史：患者有“HBeAg陽性慢性乙型肝炎”史9年，1年前確診為肝炎后代償期肝硬化。予拉米夫定抗病毒治療，治療期間監(jiān)測HBVDNA下降。但未降至檢測下限，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常。10余年前有雙側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)史，術(shù)后曾發(fā)生下肢、上肢2次靜脈血栓。9年前有心臟瓣膜修補術(shù)史。

    入院體檢：神志清醒，精神欠佳，皮膚鞏膜無明顯黃染，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，肝臟可疑。兩下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音。心律100次／min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部明顯膨隆，腹壁靜脈顯露，腹部右側(cè)中下腹壓痛陽性，尤以右下腹為甚，反跳痛陽性，無肌強(qiáng)直，Murphys（±），肝脾觸診不滿意，全腹叩診呈濁音。無腸鳴音亢進(jìn)，雙下肢無凹陷性水腫，神經(jīng)病理征陰性。

    實驗室檢查：
    外周血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.52×10^9/L，血紅蛋白98g／L，紅細(xì)胞計數(shù)3.45×10^12／L。血小板計數(shù)88×l0^9／L。單核細(xì)胞13.2％，中性粒細(xì)胞75.2％。
    病毒學(xué)：HBsAg陽性，HBeAg陽性，抗-HBc陽性。HBVDNA7.11×10^6IU／ml，YMDD變異陽性。
    肝功能：ALT19U／L?？偰懠t素22.8umol／L，白蛋白29g／L。
    凝血：凝血功能欠佳，血漿凝血酶原時間15.7s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.48。
    腹水常規(guī)：淡血性，紅細(xì)胞明顯增多（2560×10^6／L）。李凡他實驗為陽性。有核細(xì)胞計數(shù)110×10^6／L。
    腹水生物化學(xué)檢查：總蛋白25g／L，腹水腺苷脫氨酶陰性，抗酸染色及涂片均陰性，腹水脫落細(xì)胞陰性，腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性；腹水結(jié)核培養(yǎng)結(jié)果為陰性。
    免疫學(xué)檢查：抗核抗體陰性，可溶性核抗原全套陰性，T淋巴細(xì)胞結(jié)核斑點試驗為陰性。
    X線腹部平片：見腸管積氣及小液平，未見明顯梗阻或穿孔征象。
    腹部B超：肝硬化，腹水，膽囊壁毛糙增厚，脾大。
    腹部CT：肝硬化，大量腹盆腔積液，脾大，未見包塊。
    胸部X線，CT：胸部術(shù)后改變，兩下肺炎癥，左側(cè)胸腔積液。

    診療經(jīng)過：
    患者入院后先后予亞胺培南西司他丁，阿米卡星、甲硝唑、萬古霉素等抗感染治療，并予拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療?；颊呷猿掷m(xù)高熱，呈稽留熱，腹痛明顯，但對癥治療可緩解，全身感染中毒癥狀不明顯。
    再次腹穿提示，腹水常規(guī)：黃色，混濁，紅細(xì)胞計數(shù)：4320×10^6／L，李凡他試驗：1+，淋巴細(xì)胞：20％，中性粒細(xì)胞：80％，有核細(xì)胞計數(shù)：440×10^6／L。
    腹部門靜脈、腔靜脈，肝靜脈三維重建**發(fā)現(xiàn)，腸系膜上靜脈血栓形成，門靜脈及其屬支迂曲擴(kuò)張，見圖1，2。
    后予“禁食、低分子肝素抗凝、活血化瘀”綜合治療，癥狀逐步緩解。
 

    討論：請大家分析病情并給出診斷。

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