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患者（代理人）意見：
患者（代理人）簽名：
患者近親屬簽名（注明與患者關系）：
年     月     日     時
《授權委托書》
本人因                             緣故，不能或者不愿意自己親自簽署在院期間的特殊檢查（治療）和手術知情同意書等，特授權             代替本人簽署相應的知情同意書，且全權處理本人在手術期間的任何事宜，其簽署的內(nèi)容均代表本人意愿。（在緊急情況下，被授權人可為單位領導、同事、處理事故的相關行政人員。）
被授權人（代理人）與患者關系：
患者簽名：
被授權人（代理人）簽名：
年     月     日     時