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       普外科手術(shù)知情同意書(shū)
×××××醫(yī)院
《普外科手術(shù)知情同意書(shū)》
患者姓名         性別    年齡   歲       科    床號(hào)     床   住院號(hào)
術(shù)前初步診斷：
手術(shù)方式：
參加手術(shù)醫(yī)師：
患者擬定于        年     月     日實(shí)行                                手術(shù)，由于手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果，特向患者本人及家屬作如下告知：
1、可能發(fā)生麻醉意外危及生命；
2、手術(shù)中可能會(huì)根據(jù)病情變化按醫(yī)療原則再確定或變更手術(shù)方式；