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    前言

    難治性痛風(fēng)是指，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作數(shù)年后，出現(xiàn)慢性多發(fā)性、破壞性關(guān)節(jié)炎伴痛風(fēng)石形成和（或）尿酸性腎結(jié)石，常規(guī)量降尿酸藥難以使血尿酸達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)。在美國約610萬例痛風(fēng)患者中，難治者約有5萬例左右，我國難治性痛風(fēng)患者數(shù)量可能更多。難治性痛風(fēng)治療相對(duì)困難，下面通過兩個(gè)難治性痛風(fēng)的病例分析該病的治療原則。

    病例1

    患者男，59歲，因多關(guān)節(jié)痛8年，加重2個(gè)月入院。

    8年前，患者突發(fā)右第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，后逐漸累及左第一跖趾關(guān)節(jié)、雙踝、雙膝、雙腕關(guān)節(jié)，間歇期無不適。外院查尿酸增高，血沉波動(dòng)在94～122 mm/h，關(guān)節(jié)穿刺液可見痛風(fēng)結(jié)晶，診斷為痛風(fēng)石性痛風(fēng)。

    4年前，患者再發(fā)多關(guān)節(jié)疼痛，使用秋水仙堿及非類固醇類抗炎藥（NSAID）效果不佳，予以潑尼松20 mg/d治療后疼痛緩解；隨后予以別嘌醇治療，因過敏綜合征而停用，丙磺舒500 mg bid 治療效果不明顯，因腎結(jié)石而停用。

    2個(gè)月前，患者多關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作頻繁，服用潑尼松20 mg/d，仍有發(fā)作，為進(jìn)一步診治入院。

    既往史  患高血壓、糖尿病、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 。

    入院查體  庫欣貌，雙手、肘、雙膝、雙足有大量硬性皮下結(jié)節(jié)，心肺及腹部查體未見異常，雙手、雙踝及雙足多個(gè)跖趾關(guān)節(jié)腫脹壓痛，皮膚無充血破潰。

    輔助檢查  尿酸606 μmol/L，肌酐380 μmol/L。

    X片檢查  雙手、雙膝、雙踝、雙足穿鑿樣改變。

    入院后予以口服秋水仙堿，關(guān)節(jié)腔注射氟羥潑尼松龍，潑尼松口服40 mg/d，關(guān)節(jié)癥狀稍有減輕。出院后患者自行將激素加量至100 mg/d，仍有多關(guān)節(jié)滑膜炎癥，遂再次入院治療。

    治療及轉(zhuǎn)歸  在此次住院治療過程中，當(dāng)激素從50 mg/d減至20 mg/d時(shí)，患者再次出現(xiàn)雙足、雙膝、雙肘及左側(cè)肩鎖的急性痛風(fēng)發(fā)作。試予以阿那白滯素（100 mg，tid）皮下注射后，患者癥狀很快緩解，激素用量減至15 mg/d；一周后痛風(fēng)復(fù)發(fā)，再次予以阿那白滯素（100 mg，qid）皮下注射治療一周，患者關(guān)節(jié)疼痛迅速緩解。出院后8個(gè)月，患者痛風(fēng)未再復(fù)發(fā)，血沉降至11 mm/h，激素減量至7.5 mg/d。

    病例2

    患者女，87歲。因多關(guān)節(jié)腫痛4年，皮下硬性結(jié)節(jié)1年入院。

    4年前，患者開始出現(xiàn)雙足第一跖趾關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)及多發(fā)手關(guān)節(jié)疼痛，每月均有發(fā)作，患者生活不能自理。

    2年前，患者開始接受別嘌醇治療，但因過敏而停用，接受苯溴馬隆50 mg qd治療無效，尿酸長期維持在500 μmol/L以上。

    1年前，患者開始出現(xiàn)雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及雙足第一跖趾關(guān)節(jié)皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，腎功能惡化，估計(jì)的腎小球?yàn)V過率（eGFR） 降至30 ml/min。

    既往史  高血壓、糖尿病及永久性房顫。

    體格檢查  平車推入病房，血壓160/80 mmHg，房顫率，心肺腹查體正常，雙腕及雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)畸形、壓痛及功能障礙，可見大量痛風(fēng)石。

    輔助檢查  疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）8～9分，尿酸717 μmol/L，肌酐218 μmol/L，C反應(yīng)蛋白（CRP） 25mg/L。

    手足X片  痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎改變，多發(fā)關(guān)節(jié)破壞及痛風(fēng)石形成。

    治療及轉(zhuǎn)歸  予非布索坦（80 mg/d）、潑尼松（10 mg qd）、秋水仙堿（0.5 mg qd）及小劑量布洛芬預(yù)防痛風(fēng)急性復(fù)發(fā)。1周后，患者尿酸降至328 μmol/L，但出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，臨時(shí)予以麻醉藥對(duì)癥治療。5個(gè)月后，患者痛風(fēng)急性發(fā)作停止，痛風(fēng)石開始溶解（下圖），VAS評(píng)分降至2～3分，能獨(dú)立行走1小時(shí)。
 

    圖 患者發(fā)?。ㄗ螅┘熬徑猓ㄓ遥r(shí)表現(xiàn)

    討論

    痛風(fēng)治療目的是控制痛風(fēng)急性發(fā)作，降低尿酸，保持關(guān)節(jié)功能，預(yù)防和阻止腎功能不全及其他合并癥。早期、及時(shí)和有效的降尿酸藥物治療可以阻止關(guān)節(jié)損害加重，這對(duì)改善預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量有重要意義。