如何評(píng)估腎小球?yàn)V過率GFR：測(cè)定與估算？
2018-12-10 22:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：周志安
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[導(dǎo)讀] GFR指的是腎小球?yàn)V過率，單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成濾液的量稱為腎小球?yàn)V過率，正常成人為125ml/min左右。腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值稱為濾過分?jǐn)?shù)。腎小球?yàn)V過率和濾過分?jǐn)?shù)是衡量腎功能的指標(biāo)。
GFR指的是腎小球?yàn)V過率，單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成濾液的量稱為腎小球?yàn)V過率，正常成人為125ml/min左右。腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值稱為濾過分?jǐn)?shù)。腎小球?yàn)V過率和濾過分?jǐn)?shù)是衡量腎功能的指標(biāo)。
在臨床實(shí)踐中，測(cè)定GFR復(fù)雜、耗時(shí)且麻煩。此外，大多數(shù)臨床工作中并不需要確切的GFR數(shù)值。例如，知道GFR為40mL/(min 1.73m2)而不是30mL/(min 1.73m2)或50mL/(min 1.73m2)通常意義不大。而重要的是要了解GFR(及由此推斷出的疾病嚴(yán)重程度)是在改變還是處于穩(wěn)定狀態(tài)。對(duì)于體重和飲食相對(duì)恒定的大多數(shù)患者，上述情況通?？赏ㄟ^監(jiān)測(cè)血清肌酐或估算GFR的變化來確定。因此，GFR一般通過血清標(biāo)志物來估算。
然而，得到更精確的GFR數(shù)值有時(shí)也很重要。例如在臨床上進(jìn)行藥物劑量調(diào)整時(shí)，尤其是治療窗較窄的毒性藥物，如化療藥物；腎臟捐贈(zèng)前；以及確定無透析移植的需求前。在上述情況下，考慮測(cè)定GFR是合理的。
GFR的測(cè)定
雖然GFR無法直接測(cè)定，但測(cè)量GFR的最佳方法是檢測(cè)一種理想濾過標(biāo)志物在尿液中的清除率。使用一種濾過標(biāo)志物(x)，計(jì)算x的清除率(Cx)的公式為：
Equation1：Cx=(UxxV)/Px
其中Px是該標(biāo)志物的血清濃度，Ux是x在尿液中的濃度，V是尿流率(即，每單位時(shí)間的尿量)。
理想濾過標(biāo)志物的定義是，能夠在腎小球中自由濾過、無毒性、既不被腎小管分泌也不被重吸收且在腎臟的排泄過程中不發(fā)生變化的溶質(zhì)。如果滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則濾過負(fù)荷就等于尿液中的排泄率：
Equation2：GFRxPx=(UxxV)
GFRXPx是濾過負(fù)荷，UxXV是尿液中的排泄率。將其代入到公式1中：
Equation3：GFR=Cx
目前還有多種不那么繁瑣的方法可測(cè)量清除率：使用其他濾過標(biāo)志物(如放射性或非放射性碘酞酸鹽、碘海醇、DTPA或EDTA)，單次快速給予標(biāo)志物(皮下或靜脈途徑)，自發(fā)性膀胱排空，以及測(cè)量血漿清除率。雖然這些方法更簡(jiǎn)便，但均有缺點(diǎn)，限制了其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用并影響了對(duì)研究結(jié)果的解讀。
GFR的估算—在美國，估算GFR的最常用方法是：測(cè)量肌酐清除率；使用基于血清肌酐的估算方程，如Cockcroft-Gault方程、MDRD研究方程和慢性腎臟病流行病學(xué)合作(ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration，CKD-EPI)方程。簡(jiǎn)化的MDRD研究方程和CKD-EPI方程正得到日益廣泛的應(yīng)用。
測(cè)量肌酐清除率和使用估算方程都要依賴肌酐作為腎功能的標(biāo)志物。用肌酐來估算GFR的問題將在下文說明。其他的腎功能標(biāo)志物包括血尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)(效果不及血清肌酐)和血清胱抑素C(主要在研究中使用)。
通過血清肌酐濃度的倒數(shù)來評(píng)估GFR隨時(shí)間變化的相關(guān)內(nèi)容將單獨(dú)討論。
利用肌酐來估算GFR
肌酐來源于骨骼肌中肌酸的代謝及膳食中肉類的攝入。它以相對(duì)恒定的速率釋放進(jìn)循環(huán)中。肌酐可自由通過腎小球?yàn)V過，不被腎臟重吸收及代謝。然而，大約10%-40%的尿肌酐是通過近端小管中的有機(jī)陽離子分泌途徑而由腎小管分泌的。因此，如果GFR、通過腎小管分泌的肌酐、肌酸攝入量(即飲食)和肌酐池大小(即肌肉質(zhì)量)都保持恒定，則血漿肌酐濃度應(yīng)該也保持不變。
肌酐排泄量(GFRxSCr，SCr為血清肌酐)等于穩(wěn)態(tài)中肌酐的產(chǎn)生量，在飲食和肌肉質(zhì)量保持穩(wěn)定的情況下，肌酐的產(chǎn)生量也相對(duì)恒定。因此：
因此，血清肌酐濃度與GFR成反比。例如，若GFR下降50%，則肌酐排泄量最初會(huì)減少。假設(shè)腎小管肌酐分泌量、飲食和肌肉質(zhì)量不發(fā)生變化，則GFR降低將導(dǎo)致肌酐堆積及血清肌酐升高直到翻倍，此時(shí)，濾過量將再次等于排泄量：
GFR/2x2SCr=GFRxSCr=constant
根據(jù)血清肌酐和GFR所繪制的曲線圖形具有重要的臨床意義，對(duì)于輕度腎臟疾病患者，血清肌酐輕度升高通常反映了GFR明顯下降，而對(duì)于晚期腎臟病患者，血清肌酐的明顯升高反應(yīng)的是GFR少量絕對(duì)下降。
然而，這條曲線描繪了GFR與血清肌酐之間的假定關(guān)系。實(shí)際上，GFR降低會(huì)導(dǎo)致腎小管肌酐分泌增加，從而使血清肌酐的升高相對(duì)平緩。因此，GFR下降50%并不會(huì)導(dǎo)致血清肌酐翻倍，而是較小幅度的上升，比GFR下降時(shí)腎小管的分泌沒有增加情況下的血清肌酐濃度升高幅度小。
正常值—在美國第3次全國健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查中，男性和女性的平均血清肌酐值分別為1.13mg/dL和0.93mg/dL(100μmol/L和82μmol/L)。不同種族間的平均值也有差異。對(duì)于非西班牙語裔黑人，平均血清肌酐為1.25mg/dL(男性)和1.01mg/dL(女性)。對(duì)于非西班牙語裔白人(男性1.16mg/dL，女性0.97mg/dL)和墨西哥裔美國人(男性1.07mg/dL，女性0.86mg/dL)，該平均值更低。采用可追溯參考物質(zhì)的新型肌酐檢測(cè)方法所得出的平均值均更低。
因?yàn)榕缘募∪赓|(zhì)量較低，以致肌酐生成率較低，所以她們的血清肌酐值較低?？梢酝茰y(cè)，黑人的血清肌酐值較高和西班牙語裔人群的血清肌酐值較低也反映了同樣的問題，說明他們的肌肉質(zhì)量和肌酐生成量較高和較低。
需要有穩(wěn)定的腎功能—血清肌酐僅可用于估算腎功能穩(wěn)定個(gè)體的GFR。例如，在急性腎損傷的早期，GFR顯著降低但肌酐尚未累積，因此血清肌酐尚不能反應(yīng)腎功能損傷的程度。
在腎功能穩(wěn)定的情況下，如腎功能正常或CKD患者中，血清肌酐的上升幾乎總是代表著GFR的降低。然而，某些藥物會(huì)干擾肌酐的分泌血清肌酐的分析結(jié)果，并且飲食改變或膳食補(bǔ)充劑可影響肌酐的產(chǎn)生。在這些情況下，GFR沒有變化，BUN也沒有同時(shí)升高。
使用肌酐的局限性—使用肌酐來估算GFR存在一些重要的局限性，包括肌酐生成的變化、肌酐分泌的變化、腎外肌酐排泄以及與肌酐測(cè)定相關(guān)的問題。
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