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如何評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率GFR：測(cè)定與估算？

2018-12-10 22:40 閱讀：15167 來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者：周志安 責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] GFR指的是腎小球?yàn)V過(guò)率，單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成濾液的量稱(chēng)為腎小球?yàn)V過(guò)率，正常成人為125ml/min左右。腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿流量的比值稱(chēng)為濾過(guò)分?jǐn)?shù)。腎小球?yàn)V過(guò)率和濾過(guò)分?jǐn)?shù)是衡量腎功能的指標(biāo)。

GFR指的是腎小球?yàn)V過(guò)率，單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成濾液的量稱(chēng)為腎小球?yàn)V過(guò)率，正常成人為125ml/min左右。腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿流量的比值稱(chēng)為濾過(guò)分?jǐn)?shù)。腎小球?yàn)V過(guò)率和濾過(guò)分?jǐn)?shù)是衡量腎功能的指標(biāo)。




在臨床實(shí)踐中，測(cè)定GFR復(fù)雜、耗時(shí)且麻煩。此外，大多數(shù)臨床工作中并不需要確切的GFR數(shù)值。例如，知道GFR為40mL/(min 1.73m2)而不是30mL/(min  1.73m2)或50mL/(min 1.73m2)通常意義不大。而重要的是要了解GFR(及由此推斷出的疾病嚴(yán)重程度)是在改變還是處于穩(wěn)定狀態(tài)。對(duì)于體重和飲食相對(duì)恒定的大多數(shù)患者，上述情況通?？赏ㄟ^(guò)監(jiān)測(cè)血清肌酐或估算GFR的變化來(lái)確定。因此，GFR一般通過(guò)血清標(biāo)志物來(lái)估算。


然而，得到更精確的GFR數(shù)值有時(shí)也很重要。例如在臨床上進(jìn)行藥物劑量調(diào)整時(shí)，尤其是治療窗較窄的毒性藥物，如化療藥物；腎臟捐贈(zèng)前；以及確定無(wú)透析移植的需求前。在上述情況下，考慮測(cè)定GFR是合理的。

GFR的測(cè)定

雖然GFR無(wú)法直接測(cè)定，但測(cè)量GFR的最佳方法是檢測(cè)一種理想濾過(guò)標(biāo)志物在尿液中的清除率。使用一種濾過(guò)標(biāo)志物(x)，計(jì)算x的清除率(Cx)的公式為：

Equation1：Cx=(UxxV)/Px

其中Px是該標(biāo)志物的血清濃度，Ux是x在尿液中的濃度，V是尿流率(即，每單位時(shí)間的尿量)。

理想濾過(guò)標(biāo)志物的定義是，能夠在腎小球中自由濾過(guò)、無(wú)毒性、既不被腎小管分泌也不被重吸收且在腎臟的排泄過(guò)程中不發(fā)生變化的溶質(zhì)。如果滿(mǎn)足這些標(biāo)準(zhǔn)，則濾過(guò)負(fù)荷就等于尿液中的排泄率：

Equation2：GFRxPx=(UxxV)

GFRXPx是濾過(guò)負(fù)荷，UxXV是尿液中的排泄率。將其代入到公式1中：

Equation3：GFR=Cx



外源性濾過(guò)標(biāo)志物的金標(biāo)準(zhǔn)是菊粉。菊粉是一種生理惰性物質(zhì)，在腎小球可自由濾過(guò)，并且在腎臟中不分泌、不重吸收、不合成也不代謝。因此，菊粉在腎小球?yàn)V過(guò)的量等于尿中排出的量，而尿中排出的量可以測(cè)量。但不足之處是菊粉貨源短缺、價(jià)格昂貴且難以檢測(cè)。此外，測(cè)量菊粉清除率的經(jīng)典方法需要持續(xù)靜脈輸注、多次采血及膀胱導(dǎo)尿。

目前還有多種不那么繁瑣的方法可測(cè)量清除率：使用其他濾過(guò)標(biāo)志物(如放射性或非放射性碘酞酸鹽、碘海醇、DTPA或EDTA)，單次快速給予標(biāo)志物(皮下或靜脈途徑)，自發(fā)性膀胱排空，以及測(cè)量血漿清除率。雖然這些方法更簡(jiǎn)便，但均有缺點(diǎn)，限制了其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用并影響了對(duì)研究結(jié)果的解讀。

GFR的估算—在美國(guó)，估算GFR的最常用方法是：測(cè)量肌酐清除率；使用基于血清肌酐的估算方程，如Cockcroft-Gault方程、MDRD研究方程和慢性腎臟病流行病學(xué)合作(ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration，CKD-EPI)方程。簡(jiǎn)化的MDRD研究方程和CKD-EPI方程正得到日益廣泛的應(yīng)用。

測(cè)量肌酐清除率和使用估算方程都要依賴(lài)肌酐作為腎功能的標(biāo)志物。用肌酐來(lái)估算GFR的問(wèn)題將在下文說(shuō)明。其他的腎功能標(biāo)志物包括血尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)(效果不及血清肌酐)和血清胱抑素C(主要在研究中使用)。

通過(guò)血清肌酐濃度的倒數(shù)來(lái)評(píng)估GFR隨時(shí)間變化的相關(guān)內(nèi)容將單獨(dú)討論。

利用肌酐來(lái)估算GFR

肌酐來(lái)源于骨骼肌中肌酸的代謝及膳食中肉類(lèi)的攝入。它以相對(duì)恒定的速率釋放進(jìn)循環(huán)中。肌酐可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎臟重吸收及代謝。然而，大約10%-40%的尿肌酐是通過(guò)近端小管中的有機(jī)陽(yáng)離子分泌途徑而由腎小管分泌的。因此，如果GFR、通過(guò)腎小管分泌的肌酐、肌酸攝入量(即飲食)和肌酐池大小(即肌肉質(zhì)量)都保持恒定，則血漿肌酐濃度應(yīng)該也保持不變。

肌酐排泄量(GFRxSCr，SCr為血清肌酐)等于穩(wěn)態(tài)中肌酐的產(chǎn)生量，在飲食和肌肉質(zhì)量保持穩(wěn)定的情況下，肌酐的產(chǎn)生量也相對(duì)恒定。因此：



GFRxSCr=constant

因此，血清肌酐濃度與GFR成反比。例如，若GFR下降50%，則肌酐排泄量最初會(huì)減少。假設(shè)腎小管肌酐分泌量、飲食和肌肉質(zhì)量不發(fā)生變化，則GFR降低將導(dǎo)致肌酐堆積及血清肌酐升高直到翻倍，此時(shí)，濾過(guò)量將再次等于排泄量：

GFR/2x2SCr=GFRxSCr=constant

根據(jù)血清肌酐和GFR所繪制的曲線(xiàn)圖形具有重要的臨床意義，對(duì)于輕度腎臟疾病患者，血清肌酐輕度升高通常反映了GFR明顯下降，而對(duì)于晚期腎臟病患者，血清肌酐的明顯升高反應(yīng)的是GFR少量絕對(duì)下降。

然而，這條曲線(xiàn)描繪了GFR與血清肌酐之間的假定關(guān)系。實(shí)際上，GFR降低會(huì)導(dǎo)致腎小管肌酐分泌增加，從而使血清肌酐的升高相對(duì)平緩。因此，GFR下降50%并不會(huì)導(dǎo)致血清肌酐翻倍，而是較小幅度的上升，比GFR下降時(shí)腎小管的分泌沒(méi)有增加情況下的血清肌酐濃度升高幅度小。

正常值—在美國(guó)第3次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查中，男性和女性的平均血清肌酐值分別為1.13mg/dL和0.93mg/dL(100μmol/L和82μmol/L)。不同種族間的平均值也有差異。對(duì)于非西班牙語(yǔ)裔黑人，平均血清肌酐為1.25mg/dL(男性)和1.01mg/dL(女性)。對(duì)于非西班牙語(yǔ)裔白人(男性1.16mg/dL，女性0.97mg/dL)和墨西哥裔美國(guó)人(男性1.07mg/dL，女性0.86mg/dL)，該平均值更低。采用可追溯參考物質(zhì)的新型肌酐檢測(cè)方法所得出的平均值均更低。

因?yàn)榕缘募∪赓|(zhì)量較低，以致肌酐生成率較低，所以她們的血清肌酐值較低?？梢酝茰y(cè)，黑人的血清肌酐值較高和西班牙語(yǔ)裔人群的血清肌酐值較低也反映了同樣的問(wèn)題，說(shuō)明他們的肌肉質(zhì)量和肌酐生成量較高和較低。

需要有穩(wěn)定的腎功能—血清肌酐僅可用于估算腎功能穩(wěn)定個(gè)體的GFR。例如，在急性腎損傷的早期，GFR顯著降低但肌酐尚未累積，因此血清肌酐尚不能反應(yīng)腎功能損傷的程度。

在腎功能穩(wěn)定的情況下，如腎功能正?；駽KD患者中，血清肌酐的上升幾乎總是代表著GFR的降低。然而，某些藥物會(huì)干擾肌酐的分泌血清肌酐的分析結(jié)果，并且飲食改變或膳食補(bǔ)充劑可影響肌酐的產(chǎn)生。在這些情況下，GFR沒(méi)有變化，BUN也沒(méi)有同時(shí)升高。

使用肌酐的局限性—使用肌酐來(lái)估算GFR存在一些重要的局限性，包括肌酐生成的變化、肌酐分泌的變化、腎外肌酐排泄以及與肌酐測(cè)定相關(guān)的問(wèn)題。


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