13歲女孩發(fā)熱伴頭痛、發(fā)作性抽搐20天，竟是它在作怪！
2022-05-10 14:29
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來源：急診臨床病案評析
作者：愛愛醫(yī)小編
責任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 一直診斷不明確，女孩怎么了？
13歲女孩，入院前20天無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈、發(fā)熱，體溫最高37.6℃，伴有發(fā)作性抽搐，發(fā)作時有意識喪失、雙上肢屈曲、雙下肢伸直、雙眼上翻，數(shù)分鐘后抽搐可緩解。于當?shù)蒯t(yī)院就診，曾行腰穿、磁共振等檢查，未確診。患者意識障礙進行性加重，仍有發(fā)作性抽搐，為進一步診治轉(zhuǎn)來筆者醫(yī)院。該患者怎么了？患者，女，13歲7月。主因“發(fā)熱伴頭痛、發(fā)作性抽搐20天”于2011年6月14日以“顱內(nèi)感染？繼發(fā)性癲癇”收入院。患者于入院前20天無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈、發(fā)熱，體溫最高37.6℃，伴有發(fā)作性抽搐，發(fā)作時有意識喪失、雙上肢屈曲、雙下肢伸直、雙眼上翻，數(shù)分鐘后抽搐可緩解，于當?shù)蒯t(yī)院就診，曾行腰穿、磁共振等檢查，未確診?；颊咭庾R障礙進行性加重，仍有發(fā)作性抽搐，為進一步診治轉(zhuǎn)來筆者醫(yī)院，給予地西泮10mg靜推后入搶救室。發(fā)病以來，患者感乏力，無嘔吐、咳嗽、咳痰、盜汗，無腹痛、腹瀉，食欲、精神較差，尿便正常，睡眠尚可?；颊咂剿匦愿駜?nèi)向，發(fā)病前1周少語。既往體健，否認藥物過敏史。體格檢查：T 38.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 136/71mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)正常，神志呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射存在。全身皮膚無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，下嘴唇有一4.5mm×1.0mm大小潰瘍面，腫脹明顯。氣管居中，胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕啰音，心率92次/分，律齊，腹軟，肝脾未觸及。頸強直，雙側(cè)肌力正常，病理征陰性。血常規(guī)：WBC 8.79×109/L，N 83.1%，Hb 97g/L，HCT 28%，PLT 206×109/L；血氣分析：pH 7.432，PCO2 40.0mmHg，PO2 92.3mmHg，BE?2.2mmol/L，HCO3 26.4mmHg，PO2 98.3%。頭顱CT：左側(cè)海馬可疑斑片狀低密度影：海馬變性？輕度腦萎縮？左顳極蛛網(wǎng)膜下腔增寬。腰穿壓力185cmH2O。腦脊液常規(guī)：無色清，PandyT陰性，細胞數(shù)32/μl，白細胞數(shù)2/μl，多核細胞0/μl，單核細胞0/μl。腦脊液生化：Pro 15.0mg/dl，Cl? 130.0mmol/L，Glu 3.0mmol/L。腦脊液結(jié)眀試驗（?），結(jié)核分枝桿菌抗體（?）。Touch試驗：EB-VAC-IgG、CMVIgG、HSV-I-IgG均為（+）；EB-VAC-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、COX-IgG、COX-IgM均為（?）。胸片提示肺部感染；胸片提示兩肺紋理粗重、模糊；多次痰培養(yǎng)結(jié)果回報為金黃色葡萄球菌，對磺胺類、萬古霉素、鏈霉素敏感；行肺CT檢查提示雙肺多發(fā)滲出性病變。6月30日肺CT：雙肺滲出性病變，局部可見蜂窩狀改變患者入院后給予咪達唑侖、地西泮、丙戊酸鈉聯(lián)合抗癲癇治療，頭孢曲松2g，每12小時1次抗顱內(nèi)感染治療，阿昔洛韋0.5g，每8小時1次抗病毒治療，同時脫水、醒腦、補液、營養(yǎng)對癥支持治療。因患者持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑控制癲癇，出現(xiàn)呼吸抑制及血氧下降，入院第3天給予氣管插管、呼吸機輔助通氣治療?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，雖然雙肺未聞及明顯啰音，但痰液增多，腦脊液提示顱內(nèi)感染已控制，考慮為肺部感染，給予更換抗生素為美羅培南500mg，每8小時1次聯(lián)合去甲萬古霉素400mg，每12小時1次抗感染治療。患者仍高熱，體溫波動在38.0～41.0℃，熱型為弛張熱，入院第10天患者突發(fā)心跳驟停，立即給予復(fù)蘇后恢復(fù)自主心律，給予去甲腎上腺素維持血壓。患者多次痰培養(yǎng)結(jié)果及胸CT結(jié)果提示金黃色葡萄球菌為致病菌，給予去甲萬古霉素加量至400mg，每8小時1次，并拔除深靜脈置管。藥物加量4天后患者體溫逐漸下降，血壓穩(wěn)定，停用升壓治療，復(fù)查胸片好轉(zhuǎn)。病毒性腦炎，癥狀性癲癇，金黃色葡萄球菌肺炎，感染中毒性休克，心肺復(fù)蘇術(shù)后。1．這是個不能用一元論解釋的病例，患者年齡<14歲，有明確口面部皮膚外傷史，起病后明確為金黃色葡萄球菌肺炎和病毒性腦炎。2．該患者開始按小兒千克體重予抗生素治療，效果不佳，改為足量后感染控制。足量足療程的抗感染治療對于控制感染十分重要。3．患者在免疫狀態(tài)低下時易合并多個感染，且該情況下的感染易導(dǎo)致嚴重的器官功能受累，如本例中的心臟受累。金黃色葡萄球菌肺炎（staph ylococcus aureus pneumonia）是由金黃色葡萄球菌（一般為凝固酶陽性）所致的肺炎，占成人肺炎的2%～3%，幼兒、年老體弱者及手術(shù)后者發(fā)病率較高，臨床上分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。金黃色葡萄球菌單獨不易侵入完整的呼吸道黏膜，因此原發(fā)性少見，大多繼發(fā)于病毒性肺部感染（麻疹、流感等）、上呼吸道黏膜損傷，或肺和支氣管因囊性纖維化瘤（幼兒多見）已遭損害，則金黃色葡萄球菌易于侵入，在醫(yī)院內(nèi)或嬰兒室內(nèi)發(fā)生交叉感染可引起流行，也可通過血行播散。本例患者為兒童，有皮膚感染及深靜脈置管史，因此不除外血性播散的可能。葡萄球菌能產(chǎn)生多種毒素和酶，如溶血素、葡萄球菌激酶、凝固酶等?；颊叱Ｓ谐趶垷?，成人患者發(fā)熱一般不太高，但遷延多日。新生兒可為低熱或無熱。肺炎發(fā)展迅速，中毒癥狀較明顯，甚至呈休克狀態(tài)?？捎辛坎欢?、黏稠不易咳出的膿血性痰。早期肺部病變較少，但患者可出現(xiàn)嚴重的呼吸窘迫，并有過度換氣。應(yīng)注意詢問有無化膿性扁桃體炎或上呼吸道感染史，查體時注意是否有皮膚感染（膿皰、小癤腫、瞼緣炎、甲溝炎），注意嬰兒有無猩紅熱或麻疹樣皮疹，兒童有無蕁麻疹，胸部查體注意膿胸或膿氣胸體征，有無肝脾腫大。進行痰、血液及胸腔穿刺液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗可明確診斷。肺部X線檢查可見小斑點陰影迅速擴大成大片狀，病灶中心呈蜂窩狀或肺氣囊改變，可出現(xiàn)胸腔滲液或肺大皰。但此病臨床癥狀與胸片所見不一致。當肺炎初起時，臨床癥狀很重，而X線征象卻很少，僅表現(xiàn)為肺紋理重，一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)小片浸潤影；當臨床癥狀已趨明顯好轉(zhuǎn)時，在胸片上卻可見明顯病變，如肺膿腫和肺大皰等。本例患者發(fā)熱、痰多，但胸片表現(xiàn)未見明顯異常，10余天后胸片出現(xiàn)浸潤影，肺CT見滲出性病變。因患者自行要求轉(zhuǎn)院，故未能追蹤后期影像學(xué)變化。金黃色葡萄球菌肺炎治療上應(yīng)注意盡早清除原發(fā)感染灶?？股刂委煈?yīng)早期、聯(lián)合、長療程，大多數(shù)金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，且對甲氧西林的耐藥性正在增加。一般主張用一種能抗青霉素酶的青霉素。患者并發(fā)膿胸、膿氣胸，應(yīng)及時抽膿、排氣，必要時行胸外科治療。本例患者初始應(yīng)用去甲萬古霉素時，因考慮未滿14周歲，劑量按照千克體重計算后給予400mg，每12小時1次，始終炎癥控制不滿意，在確定病原體后加量至400mg，每8小時1次，很快體溫下降，痰液減少，血壓穩(wěn)定，因此足量的抗生素治療非常重要。本例患者13歲，“發(fā)熱伴頭痛、發(fā)作性抽搐20天”入院。入院后腦脊液檢查提示為病毒性腦炎，痰培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌肺炎，在治療期間曾發(fā)生呼吸停止和心跳停止，經(jīng)過呼吸道插管和心肺復(fù)蘇搶救成功，但是患者始終處于感染中，同時合并病毒感染和細菌感染，主管醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、發(fā)熱的熱型以及體液檢查和輔助檢查等指標，及時判斷感染部位及感染程度，及時合理地應(yīng)用抗生素治療，使病情及時得到控制。這是一個復(fù)雜的典型病例，提示如何針對病情合理應(yīng)用抗生素，有很多值得借鑒的地方。任何具體病例均需醫(yī)師根據(jù)情況進行個體化治療，不可拘泥于指南或藥物說明。1．盛瑞媛．金黃色葡萄球菌肺炎．醫(yī)師進修雜志，2002，25（1）：13-14.2．黃費湘．肺部感染的臨床X線分析．中外醫(yī)療，2010，29（35）：173-174.3．汪瑞忠，方琴，房華，等．醫(yī)院獲得性肺炎病原菌細菌耐藥性分析．中國感染與化療雜志，2011，11（1）：54-56.4．Lodise TP，Graves J，Evans A，陳釗．萬古霉素最低抑菌濃度與甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌菌血癥萬古霉素治療失敗關(guān)系分析．中國感染與化療雜志，2010，10（2）：152.來源 | 《急診臨床病案評析：感染與心血管性疾病》版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們
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