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雙氧水是一種強(qiáng)氧化劑，具有消毒、防腐及清潔的作用，臨床上常用來(lái)清潔傷口，無(wú)論是清創(chuàng)，還是沖洗膿腔、瘺管，甚至口腔科醫(yī)生清潔牙周都會(huì)用到它。

就是這樣一種常用的消毒劑，如果運(yùn)用方法不得當(dāng)，竟然會(huì)造成對(duì)患者的嚴(yán)重傷害、甚至死亡！我們先來(lái)看兩個(gè)病例：

病例一

患者男性，53 歲。

因「反復(fù)左側(cè)腰痛 2 年」入院。入院診斷：①左腎結(jié)石；②腎功能不全。

T37℃，HR 110 次/min，R20 次/min，Bp18.6/8.5 kPa，神志清，Hb87g/L，HCT0.273，ECG 正常，心肺未見(jiàn)異常。

連續(xù)硬膜外麻醉下行原位低溫下左腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

取出結(jié)石后因腎內(nèi)較多膿液并滲血較多，用 3% 雙氧水 100 ml 沖洗止血時(shí)病人突然出現(xiàn)心率減慢，四肢、口唇紫紺，神志不清，Bp17.6/8.0kPa。

立即行氣管插管機(jī)械通氣、靜注阿托品 0.5 mg 無(wú)效，隨后心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)搶救后心臟復(fù)跳，以多巴胺維持血壓，HR145～165 次/min，30 min 后自主呼吸恢復(fù)。

術(shù)后患者呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍。四肢輕度抽搐，繼續(xù)按腦復(fù)蘇處理。

48 h 后行腦及肺 CT 檢查示：①右側(cè)枕頂葉梗死；②左側(cè)尾狀核體部鈣化局灶性出血；③肺栓塞，肺部感染。

8d 后患者神志轉(zhuǎn)清，62d 后基本康復(fù)出院，出院時(shí)仍留有神經(jīng)后遺癥 (神志稍淡漠，語(yǔ)言有輕度障礙，只能發(fā)簡(jiǎn)單的多音詞)。

病例二

患者男性，64 歲。

因「右上腹部疼痛 7d，伴發(fā)冷發(fā)熱 4d」入院。入院診斷：① 膽總管結(jié)石并梗阻；② 膽囊結(jié)石。

術(shù)前患者 ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)，T36.5℃ ，P92 次/min，R22 次，Bp16.6/9.1kPa，Hb136.4 g/L，心肺無(wú)異常，無(wú)藥物過(guò)敏史。

在連續(xù)硬膜外麻醉下行膽總管切開(kāi)取石膽囊切除，膽腸吻合術(shù)。麻醉后生命體征平穩(wěn)，膽管結(jié)石取出后，用生理鹽水沖洗膽道，因有較多膿性絮狀物及血性液流出，改用 3% 雙氧水 100 mL 反復(fù)膽道沖洗。

期間病人突然躁動(dòng)，口唇肢端紫紺，神志不清，心電圖示室性心動(dòng)過(guò)速，HR132 次/min，血壓 15.6/9.8kPa。

立即行面罩人工呼吸，氣管插管接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，分兩次靜注利多卡因 50 mg，室性心律無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)，隨后出現(xiàn)心跳停止，經(jīng)心肺腦復(fù)蘇 6Omin 患者心跳恢復(fù)，血壓為 23/10.4kPa，HR129 次/min。

然后給予速尿、地塞米松、20% 甘露醇，頭部及全身大動(dòng)脈冰敷降溫等措施。患者循環(huán)穩(wěn)定，SpO2100%，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。

術(shù)后 Bp16.6/10.4kPa，HR116 次/min，自主呼吸恢復(fù)，SpO2100% ，但仍昏迷，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣，對(duì)光反射消失。因家屬要求放棄治療，于次日自動(dòng)出院。

上述兩例患者均有短時(shí)間、相對(duì)密閉腔道內(nèi)、較大量沖洗 3% 雙氧水的共同點(diǎn)！

讓我們?cè)敿?xì)了解一下雙氧水的一些特性：

1、雙氧水在過(guò)氧化氫酶的作用下迅速分解生成氧氣和水；

2、每秒鐘每分子過(guò)氧化氫酶可催化 44000 分子的過(guò)氧化氫；

3、1 ml 3% 的雙氧水的體內(nèi)反應(yīng)可生成 9.8 ml 的氧氣，釋放 48.4kal 的熱量；

4、過(guò)氧化氫酶廣泛存在有機(jī)體的各種組織中。

雙氧水運(yùn)用時(shí)產(chǎn)生的大量氣泡和其對(duì)任何細(xì)菌、病毒有氧化作用，產(chǎn)生良好的止血和消毒效果，一般臨床常用于以下情況：

清洗感染組織（開(kāi)放性傷口，上頜竇炎，牙髓炎，骨髓炎，各種膿腫等）；

止血（如顱腦手術(shù)滲血，骨科創(chuàng)面滲血，胃潰瘍出血等）；

超聲成像（如輸卵管、肝臟血管超聲檢查等）；

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雙氧水在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為氧氣和水，以前認(rèn)為臨床運(yùn)用安全無(wú)害。

近年來(lái)，不斷有雙氧水運(yùn)用過(guò)程中發(fā)生氣體栓塞（肺栓塞、腦栓塞）和心跳驟停的報(bào)道。有的病人雖經(jīng)積極救治，仍然死亡或處于植物生存狀態(tài)。

目前國(guó)外有頸椎手術(shù)，腰椎手術(shù)，四肢骨科手術(shù)，皮下瘺管手術(shù)，以及直接用雙氧水注入血管等發(fā)生氣體栓塞的報(bào)道。

國(guó)內(nèi)也有雙氧水沖洗膽道、復(fù)雜肛瘺、牙周袋時(shí)發(fā)生氣體栓塞的報(bào)道。

的確，正是因?yàn)殡p氧水在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為氧氣和水，以前的經(jīng)驗(yàn)告訴我們外用雙氧水「似乎」是安全的。

但是，近年來(lái)不斷報(bào)道的雙氧水運(yùn)用過(guò)程中引發(fā)的氣體栓塞和心跳驟停，卻值得我們沉下心去認(rèn)真總結(jié)和借鑒！

雙氧水致死的可能原因

先來(lái)看一個(gè)實(shí)驗(yàn)：

實(shí)驗(yàn)犬麻醉后，氣管插管，保留自主呼吸，胸腹常規(guī)備皮、消毒，選側(cè)臥位。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，并用彩超以胸骨旁左室長(zhǎng)軸和胸骨左緣四腔及五腔切面進(jìn)行探測(cè)。

制作股骨開(kāi)放性骨折，并用雙氧水沖洗創(chuàng)面。給實(shí)驗(yàn)犬先后沖洗 10 ml、20 ml、30 ml 雙氧水（單次倒入傷口），實(shí)驗(yàn)犬死亡后對(duì)其心臟進(jìn)行解剖。

結(jié)果：實(shí)驗(yàn)犬右心房可探測(cè)到移動(dòng)的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，顯示有氣泡進(jìn)入心腔。其中 1 例沖洗雙氧水后死亡，解剖其心臟觀察：可見(jiàn)右心房及右心室有大量的氣泡。

這個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)論是：

1、壓力差可以使雙氧水及其產(chǎn)生的氣泡進(jìn)?血管床。

2、某些特定情況下，雙氧水可能導(dǎo)致氣體栓塞。

值得重視的是，患者主刀醫(yī)生均有短時(shí)間、相對(duì)密閉腔道內(nèi)、較大量沖洗 3% 雙氧水的共同點(diǎn)！

這兩個(gè)病例術(shù)中的病情變化，也支持“壓力差可以使雙氧水及其產(chǎn)生的氣泡進(jìn)入血管床”的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)論！

現(xiàn)有一種學(xué)說(shuō)認(rèn)為：雙氧水體內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)生的高熱使組織結(jié)構(gòu)破壞，氧氣從破損的靜脈進(jìn)入血管。

另一種學(xué)說(shuō)認(rèn)為：在密閉或半密閉條件下，有靜脈回流通路時(shí)，產(chǎn)生的高壓使雙氧水進(jìn)入血管床，氧氣泡由血管內(nèi)吸收的雙氧水直接反應(yīng)產(chǎn)生。

大量氣體集中在腔靜脈以及右心房、右心室時(shí)（迫使心臟由血泵變?yōu)闅獗茫?，空氣栓子可機(jī)械性阻塞右心室肺動(dòng)脈開(kāi)口，致急性肺動(dòng)脈和右心室高壓，右心室急速擴(kuò)張，排血量明顯減少。

其結(jié)果是血壓劇降，導(dǎo)致心肌及呼吸循環(huán)中樞缺血缺氧 ，當(dāng)缺氧達(dá)到不能維持這些臟器最低生理功能時(shí)，則會(huì)發(fā)生心跳呼吸驟停。

此外，雙氧水運(yùn)用過(guò)程中發(fā)生心跳驟停還可能直接與迷走神經(jīng)張力增加有關(guān) ，Kuznetsov 給實(shí)驗(yàn)大鼠注入致死劑量的雙氧水時(shí)，所有大鼠均發(fā)生迷走神經(jīng)張力增加，80% 的大鼠經(jīng)阿托品治療后恢復(fù)正常 。

總之，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到應(yīng)用雙氧水有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，尤其應(yīng)當(dāng)盡量避免在密閉、或者半密閉的環(huán)境下，短時(shí)間內(nèi)用大量的雙氧水沖洗創(chuàng)面。

國(guó)際指南：不作為首選！

雙氧水的刺激性比較強(qiáng)，會(huì)引起傷口疼痛或令疼痛加劇。

2014年全球壓瘡護(hù)理實(shí)踐指南中提出：即使在低濃度狀態(tài)下，過(guò)氧化氫（雙氧水）也對(duì)組織有高度毒性，不可作為首選的外用殺菌劑。應(yīng)完全避免在瘺管或腔洞傷口內(nèi)使用，因?yàn)闀?huì)帶來(lái)氣腫和氣栓的風(fēng)險(xiǎn)。而包括目前UpToDate也并沒(méi)有給雙氧水很高的地位。

相應(yīng)的處理方法

一旦術(shù)中應(yīng)用雙氧水沖洗創(chuàng)面后，患者出現(xiàn)未知原因的心率下降，呼出氣二氧化碳分壓（PECO2）下降，低血壓時(shí)應(yīng)考慮有氣體栓塞的可能。

此時(shí)應(yīng)該立即行心臟聽(tīng)診（如胸骨旁能聽(tīng)到「車(chē)輪碾過(guò)樣雜音」即可基本確定有氣體進(jìn)入心臟）。

雙氧水所致氣體栓塞的處理措施：

1、懷疑氣體栓塞后，應(yīng)立即停止進(jìn)行中的手術(shù)；

2、迅速將患者放置于頭低 30°體位；

3、適時(shí)地敞開(kāi)沖洗部位，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面；  

4、停止吸入麻醉藥，改吸純氧； 

5、出現(xiàn)心率下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)用阿托品處理；

6、血壓下降時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)足血容量 ；  

7、急查血?dú)猓寒?dāng) PECO2 下降、低氧血癥、高碳酸血癥時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療（可選用呼吸末正壓通氣模式）； 

8、心跳呼吸驟停時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。

來(lái) 源 | 孫鋒醫(yī)生、醫(yī)療互助公眾號(hào)，UpToDate

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