一、引言:
腹膜鞘狀突管積液是男性兒童常見的泌尿生殖系統(tǒng)疾病。它的發(fā)生原因是胚胎期睪丸下降時(shí),兩層腹膜形成的盲袋(即腹膜鞘狀突)未能閉合,導(dǎo)致腹腔液體流入陰囊或精索,形成囊性腫塊。鞘狀突與腹腔是否相通,分為交通性和非交通性兩種鞘膜積液。前者與先天性腹股溝疝相關(guān),后者與鞘膜分泌和吸收失衡相關(guān)。男性嬰兒中約有5%~10%患有鞘膜積液,女性極罕見。多見于新生兒或嬰幼兒,尤其是早產(chǎn)或低體重者。這是因?yàn)樗麄兊那薁钔婚]合較遲,容易出現(xiàn)未閉合或不全閉合。多為單側(cè)發(fā)生,左側(cè)多于右側(cè)。這可能與左側(cè)睪丸下降較晚,左側(cè)鞘狀突閉合較慢有關(guān)。
二、臨床表現(xiàn):
表現(xiàn)為無(wú)痛性陰囊腫大,觸之如水球。交通性者腫塊大小隨體位、活動(dòng)、排尿等變化,非交通性者腫塊大小穩(wěn)定。
三、診斷技巧:
主要依靠透光試驗(yàn)和超聲檢查。透光試驗(yàn)是用強(qiáng)光源照射陰囊腫塊后方,觀察是否透光。透光者提示為鞘膜積液或其他囊性腫塊;不透光者提示為睪丸癌或其他實(shí)質(zhì)性腫塊。超聲檢查是無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)輻射的檢查方法,可以清晰顯示陰囊內(nèi)結(jié)構(gòu)和腫塊特征,可以區(qū)別交通性和非交通性鞘膜積液,并可以排除其他陰囊疾病。
四、治療:
治療方法取決于患兒年齡、鞘膜積液類型和大小、是否并發(fā)癥等因素。一般來說,1歲以內(nèi)的兒童,如果鞘膜積液小且無(wú)不適和并發(fā)癥,可以觀察等待,有自愈可能。如果鞘膜積液大且影響陰囊發(fā)育,或者超過1歲仍存在,或者并發(fā)腹股溝疝、感染、扭轉(zhuǎn)等,就需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是切除鞘膜囊腫,并結(jié)扎鞘狀突管道,阻止液體再流入。手術(shù)治療效果好,復(fù)發(fā)率低。
五、手術(shù)技巧:
1、術(shù)前評(píng)估:對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床和影像學(xué)評(píng)估,明確交通性鞘膜積液診斷,排除其他手術(shù)禁忌癥。
2、麻醉與體位:采用全麻,將患者取仰臥位,并進(jìn)行腹腔鏡器械布置。
3、手術(shù)入路:
(1)圖1:通過臍部切口插入腹腔鏡,觀察腹腔內(nèi)情況,確定鞘膜突管的位置,清晰辨別精索靜脈、髂外動(dòng)脈和髂外靜脈,避免重要大血管。
圖1
(2)圖2:在體表髂前上棘內(nèi)側(cè)進(jìn)針,觀察腹內(nèi)進(jìn)針點(diǎn),避開重要血管;
圖2
(3)圖3:用無(wú)創(chuàng)鉗反向施加張力,輔助疝針進(jìn)入腹膜外層,避免穿透腹膜;
圖3
(4)圖4、5、6:用疝針緊貼這腹膜從內(nèi)環(huán)口上方弓狀緣緩慢旋動(dòng)疝針,使其跨過內(nèi)環(huán)口內(nèi)角;這里操作的關(guān)鍵點(diǎn)在于避免穿透腹膜、避免損傷髂外動(dòng)脈和髂外靜脈等大血管;
圖4
圖5
圖6
(5)圖7:在疝針跨過內(nèi)環(huán)口內(nèi)角后,依舊緊貼腹膜擺動(dòng)疝針繞內(nèi)環(huán)口下外側(cè)繼續(xù)進(jìn)針;
圖7
(6)圖8、9:在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)角用疝針突破腹膜后出針,用分離鉗將絲線一端拖進(jìn)腹腔內(nèi);
圖8
圖9
(7)圖10:疝針退回初始進(jìn)針點(diǎn),緊貼腹膜繞內(nèi)環(huán)口外側(cè)緣往出針點(diǎn)匯合;
圖10
(8)圖11、12:用帶線的方式將絲線帶出皮膚外進(jìn)行打結(jié),可見鞘狀突管徹底封閉,手術(shù)效果佳。
圖11
圖12
六、術(shù)后管理:
1、觀察:術(shù)后密切觀察患者的術(shù)后疼痛程度和手術(shù)切口愈合情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。
2、預(yù)防感染治療:術(shù)后加強(qiáng)手術(shù)切口換藥處理,預(yù)防感染的發(fā)生。
3、飲食與活動(dòng):根據(jù)患者的具體情況,指導(dǎo)患者合理飲食和適度活動(dòng),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。
七、術(shù)后隨訪:
1、術(shù)后隨訪:術(shù)后定期隨訪患者,觀察癥狀改善情況。
2、影像學(xué)評(píng)估:通過B超檢查手段,評(píng)估術(shù)后鞘膜突的閉合情況和是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)。
3、患者滿意度評(píng)估:通過問卷調(diào)查等方式,了解患者對(duì)手術(shù)效果和術(shù)后生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。
八、結(jié)論:
腹腔鏡下鞘膜突高位結(jié)扎術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)勢(shì)。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)表明,該手術(shù)在交通性鞘膜積液的治療中取得了良好的效果。然而,還需要進(jìn)一步的研究和長(zhǎng)期隨訪來驗(yàn)證其長(zhǎng)期療效和安全性。
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