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近日，鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所對轄區(qū)內(nèi)一家衛(wèi)生室開展“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)督檢查時，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場有四名患者正在輸液，卻未見到四人的門診病歷及處方箋。該衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人李某告訴執(zhí)法人員，該衛(wèi)生室是使用電腦書寫病歷、開具處方的，當(dāng)天患者較多，沒來得及開具電子病歷和處方，就直接給患者開藥治療了。

《病歷書寫基本規(guī)范》第三條明確規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。該衛(wèi)生室甚至連患者基本信息都未做登記，顯然違反了此項規(guī)定，據(jù)此，鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所已于檢查當(dāng)日對該衛(wèi)生室立案調(diào)查。

漏寫病歷會有什么隱患？請看以下兩個案例

案例一

某患者前往中心衛(wèi)生院做牙齒矯正手術(shù)，治療醫(yī)生卻沒有書寫該患者的病歷資料。后來患者因下頜后縮，關(guān)節(jié)彈響等癥狀被醫(yī)院診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥，患者一紙訴狀將衛(wèi)生院告上法庭，由于缺乏手術(shù)過程病歷資料，被告又不能證明患者出現(xiàn)的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥與診療行為無因果關(guān)系，法院最終宣判衛(wèi)生院承擔(dān)全部過錯責(zé)任，賠償患者409441.24元。

案例二

某患者因胸悶、胃部不適、嘔吐前往診所就診，診所在未對患者做任何查體、未書寫患者病歷資料的情況下，直接針對患者消化系統(tǒng)予以治療，患者就診后猝死，醫(yī)患雙方鬧上法庭。由于診所存在未填寫病歷資料，未了解清楚患者病情等過錯，患者亦存在一些過錯，法院為雙方說法釋理，最終診所賠償患者家屬各項損失19萬元。

不難看出，醫(yī)生按規(guī)定填寫病歷資料，不僅僅是對診療過程的記錄，更是對醫(yī)患雙方的一種保護(hù)方式——才能在發(fā)生醫(yī)療糾紛時做到有據(jù)可依，每年都有醫(yī)患對簿公堂，這個時候手握完整的病歷資料就是自我保護(hù)的最好方式。

現(xiàn)行《病歷書寫基本規(guī)范》出臺至今已有13年，近年來仍有個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)個別醫(yī)務(wù)人員，抱著僥幸的心理不寫漏寫病歷。執(zhí)法人員再次呼吁，請各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按《病歷書寫基本規(guī)范》要求，規(guī)范病歷書寫，規(guī)范診療行為，營造清朗的醫(yī)療環(huán)境。

相關(guān)鏈接

1，關(guān)于病例資料填寫是怎么規(guī)定的？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。

因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

——《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條

2，不按規(guī)定填寫病例資料如何處罰？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未按規(guī)定制定和實施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；

（二）未按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等；

（三）開展具有較高醫(yī)療風(fēng)險的診療活動，未提前預(yù)備應(yīng)對方案防范突發(fā)風(fēng)險；

（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷；

（五）拒絕為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù)；

（六）未建立投訴接待制度、設(shè)置統(tǒng)一投訴管理部門或者配備專（兼）職人員；

（七）未按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場實物；

（八）未按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門報告重大醫(yī)療糾紛；

（九）其他未履行本條例規(guī)定義務(wù)的情形。

——《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條

來源：寧波市鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、山東衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法

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