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　　搶救記錄是指病客病情危重，采取搶救措施時做的記錄。

 

　　內(nèi)容要求及格式如下：

 

　　2002—12—18，6：40

 

　　搶救記錄

 

　　病情變化的時間及情況，搶救時間及措施，搶救的結(jié)果，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。（時間應具體到分鐘）。

 

　?。ň牛\記錄書寫要求

 

　　1、院內(nèi)會診由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫。院外會診尚需科主任審簽。若病情緊急，須在會診單右上角寫上“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

 

　　2、被邀請會診的科室接到會診單后，急會診應在15分鐘之內(nèi)到達會診，普通病客在24小時之內(nèi)會診。科間會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間）；集體會診或院外會診由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明會診記錄（藍黑墨水）。其內(nèi)容應包括會診日期，參加會診的人員及職稱，會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。

 

　　3、會診時，雙方醫(yī)師應相互見面，共同商討，不得相互扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應寫明具體時間和聯(lián)系人。

 

　?。ㄊ┬g(shù)前小結(jié)合術(shù)前討論書寫要求

 

　　1、術(shù)前小結(jié)是指在病客手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對病客病情所做的總結(jié)。術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防犯差錯的一項重要措施，必須認真執(zhí)行。急診病客，從急診室或門診直接入手術(shù)室可免寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)合術(shù)前討論應在術(shù)前2天完成。

 

　　2、一般中小手術(shù)都必須有完整的術(shù)前小結(jié)。病情較重或手術(shù)難度較大、新開展的手術(shù)（指二類手術(shù)但患者有較重的合并癥或并存疾患，三、四類手術(shù)）或致殘手術(shù)（如截肢等）應由科主任或科主任指定的高級職稱醫(yī)師主持全科討論，必要時請醫(yī)務部主任或院領(lǐng)導參加。將討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師歸納整理記錄于“術(shù)前討論記錄”專用表格中，存入病歷（不再填寫“術(shù)前小結(jié)”專用表格）。

 

　?。ㄊ唬┦中g(shù)記錄書寫要求

 

　　1、手術(shù)記錄由術(shù)者書寫手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，在手術(shù)后24小時內(nèi)完成（危重病客及時完成）。特殊情況下由第一助手書寫，應有術(shù)者簽名。

 

　　2、在橫行適中位置標明“手術(shù)記錄”（藍黑墨水）。其內(nèi)容包括：（1）病客姓名、性別、年齡；（2）手術(shù)日期；（3）術(shù)前診斷；（4）手術(shù)名稱；（5）手術(shù)后診斷；（6）參加手術(shù)的醫(yī)務人員；（7）麻醉方法和麻醉人員；（8）麻醉前用藥及術(shù)中用藥、劑量；（9）手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。

 

　　3、在最后一項中，應詳細記錄鋪巾方法，手術(shù)切口（種類和長度及解剖層次）顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟，所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時病客的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。需繪圖證明者必須精細繪圖并配上文字說明。術(shù)中如遇意外，應詳細記錄其搶救措施及過程。