《病歷書寫基本規(guī)范》實施細則
2011-01-10 15:27
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來源：海峽醫(yī)界網(wǎng)
作者：大*勒
責(zé)任編輯：大彌勒
[導(dǎo)讀] （一）首次病程記錄書寫要求 1、首次病程記錄：急危重病客及時完成；平診病客入院后8小時內(nèi)完成。首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6，14：30）。
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1、首次病程記錄：急危重病客及時完成；平診病客入院后8小時內(nèi)完成。首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程記錄包括：（1）姓名、性別、年齡；（2）病例特點：主要臨床癥狀和體征，輔助檢查（應(yīng)經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫；切忌從入院記錄上刻板地重復(fù)）。（3）初步診斷和診斷依據(jù)（應(yīng)分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。（4）討論（鑒別診斷）要求：醫(yī)師要對診斷依據(jù)進行全面解釋，要提出自己***見解，還可以引經(jīng)據(jù)典。（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。
危重搶救病客應(yīng)詳細記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交代的情況并提出觀察病情變化的注意事項。
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1、病危病客隨時記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次；一級護理的病客最長2天記錄1次；二級護理的病客最長3天記錄1次；三級護理的病客最長5天記錄1次。入院前3天均要有病程記錄，手術(shù)后病客應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。對于非危重病客其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應(yīng)隨時記錄，并注明幾時幾分。
2、內(nèi)容：（1）病客當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。（2）體檢的重要發(fā)現(xiàn)或變化（不允許寫“體檢同前”）。（3）輔助檢查的結(jié)果及其判斷。（4）診治工作的進展情況。（5）最后分析病客病情變化可能的原因及處理意見。（6）特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。
通過上述內(nèi)容的記錄，應(yīng)能反映出：（1）病客的病情變化和轉(zhuǎn)歸情況；（2）實驗室、特殊檢查的結(jié)果及判斷；（3）診療操作經(jīng)過、所見、病客狀態(tài)及不良反應(yīng)等；（4）治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)；（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據(jù)；（6）家屬及有關(guān)人員的反應(yīng)、希望和意見；以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交代的重要事項。
3、病程記錄書寫注意點：（1）應(yīng)重點突出，簡明扼要（2）有分析，有判斷（3）病情有預(yù)見，診療有計劃（4）切忌流水帳。
4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實、科學(xué)地反應(yīng)病客的病情現(xiàn)狀及其變化轉(zhuǎn)歸；另一條是準確地反應(yīng)醫(yī)師擬定及修改診治方案的思維活動和科學(xué)依據(jù)，再現(xiàn)所有醫(yī)務(wù)人員為救治病客所做的一切努力。
（三）上級醫(yī)師查房記錄
1、新入院的急危重病客入院24小時之內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房，48小時必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房；一般病客入院48小時之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查房記錄，3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄。
2、入院后急危重病客隨時記錄上級醫(yī)師的查房；一級護理的病客3天有1次高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師查房記錄；其它護理級別的病客5—7天有1次副高以上查房記錄。
3、下級醫(yī)師應(yīng)及時、準確地記錄上級醫(yī)師查房指示，內(nèi)容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步采取診療措施的計劃及其理由。
記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見及要求時，應(yīng)寫明上述人員的全名，并要上述人員簽字。
在橫行適中位置標明上級醫(yī)師查房記錄（紅色***），下級醫(yī)師書寫完畢后及時交查房的上級醫(yī)師審閱，查房的上級醫(yī)師應(yīng)在下級醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄24小時之內(nèi)完成修改和審簽。
4、如為副主任醫(yī)師人員管理患者并記錄病程，書寫上級醫(yī)師查房記錄時，按照規(guī)定的時間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫(yī)師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫(yī)師查房……。記錄完畢后，仍簽自己的名字。
格式如下：
2002—12—10
8：30
副主任醫(yī)師查房
某某某副主任醫(yī)師查房，補充的病史和體征、診斷依據(jù)，鑒別診斷的分析，診療計劃。
簽名：XXX/XXX
5、上級醫(yī)師是指病區(qū)的醫(yī)療小組組長（要求具備主治醫(yī)師或以上資格），應(yīng)承擔(dān)審查修改下級醫(yī)師書寫的各種記錄的責(zé)任。下級醫(yī)師書寫的各種記錄經(jīng)上級醫(yī)師審閱合格，原文未修改的，上級醫(yī)師應(yīng)在下級醫(yī)師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責(zé)。
?。ㄋ模┮呻y病例討論記錄書寫要求
對入院3天內(nèi)未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論后仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫(yī)務(wù)部主任主持。內(nèi)容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，并在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。
格式如下：
2002—10—26
10：30
疑難病例討論記錄
討論日期：
主持人：
參加人員及職稱：
討論意見：
簽名：XXX/ XXX
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1、交班記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁，需在橫行適中位置標明交班記錄（藍黑墨水）
格式如下：
2002—12—10
8：30
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