您所在的位置:首頁(yè) > 心血管內(nèi)科診療指南 > 2013中國(guó)心衰指南的更新思路與要點(diǎn)
一、診斷和檢查
1. 積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物 BNP/NT-proBNP 推薦B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽前體(BNP/NT-proBNP)用于慢性心衰(Ⅱa,C),將血漿利鈉肽(BNP、NT-proBNP、MR-proBNP)與心電圖、二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲、肌鈣蛋白、X線胸片一起列為心衰常規(guī)檢查。對(duì)心衰診斷尚未確定的可疑患者,可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難;血漿利鈉肽對(duì)慢性心衰診斷敏感性和特異性較低,但可用于排除心衰診斷(BNP<100 pg/ml不支持診斷)。
積極推薦BNP/NT-proBNP用于急性心衰評(píng)估。NT-proBNP<300 pg/ml和BNP<100 pg/ml為排除急性心衰切點(diǎn);BNP/NT-proBNP對(duì)評(píng)估急性失代償性心衰患者生存率有一定預(yù)測(cè)價(jià)值;推薦利鈉肽指導(dǎo)治療(急性心衰患者與基線相比,治療后BNP/NT-proBNP下降≥30%表明治療奏效)。
2. 舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要臨床表現(xiàn):① 典型心衰癥狀和體征,② 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常或輕度下降(≥45%)且左心腔(尤其左室)大小正常,③ 相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在(如左房增大或左室肥厚)和(或)舒張功能障礙的證據(jù),④ 超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜疾病并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性(浸潤(rùn)性)心肌病等。其他需考慮因素:① 符合本病的流行病學(xué)特點(diǎn),如老年、病因?yàn)楦哐獕夯蛴懈哐獕菏贰⑴?,部分患者伴糖尿病、房顫、肥胖或代謝綜合征等;② BNP/NT-proBNP測(cè)定值輕至中度升高或至少在“灰**域”.
二、藥物和非藥物治療
1. 對(duì)治療藥物的推薦有增有改 較原指南增加一類新藥,即單純降低心律的伊伐布雷定。排序方式是首先列出可改善心衰預(yù)后的藥(第1——5種),繼以可改善心衰癥狀且可長(zhǎng)期應(yīng)用的藥,包括利尿劑(圖1)。圖片
2. 擴(kuò)大醛固酮拮抗劑應(yīng)用范圍 適用人群從紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅲ——Ⅳ級(jí)擴(kuò)大至Ⅱ級(jí),推薦等級(jí)為Ⅰa、A級(jí)證據(jù)。對(duì)應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑后療效仍不滿意的患者,推薦優(yōu)先考慮加用醛固酮拮抗劑。
3. 減慢心律成為慢性心衰治療的新靶標(biāo) 伊伐布雷定新適應(yīng)癥:① 已應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑,仍心律≥70 次/分,應(yīng)該考慮使用伊伐布雷定(Ⅱa,B);② 心律≥70次/分、不耐受β受體阻滯劑者,可考慮使用伊伐布雷定(Ⅱb,C)。
4. 明確提出可能有害而不予推薦的藥物 因可能有害而明確不予推薦的藥物(或組合)包括噻唑烷類降糖藥、大多數(shù)鈣拮抗劑(氨氯地平和非洛地平除外)、非類固醇類抗炎藥和環(huán)氧合酶(COX)-2抑制劑以及在ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB的三藥聯(lián)合。因缺乏獲益證據(jù)而不做推薦的藥物包括能量代謝藥物、腎素抑制劑、他汀、中藥、魚(yú)油等。
5. 非藥物治療適應(yīng)癥:既擴(kuò)大又加以嚴(yán)格限制 CRT適應(yīng)癥擴(kuò)展至適用于NYHAⅡ級(jí)患者。對(duì)藥物治療和QRS波寬度作較嚴(yán)格限制:竇性心律、經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療至少3——6月;預(yù)期生存期>1年;如不伴左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB) ,心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ——Ⅳ級(jí)患者,均要求QRS波寬度達(dá)150 ms.埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)被推薦用于心臟性猝死一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。
6 . ARB的用法和地位 對(duì)ARB的定位:不是首先推薦藥物,用于替代ACEI或在ACEI和β受體阻滯劑后仍有癥狀時(shí)加用;并非絕對(duì)不能與ACEI合用,但須加以限制和謹(jǐn)慎,因高血鉀、血肌酐升高、腎功能損害等不良反應(yīng)明顯增多。
7. 關(guān)于***的臨床應(yīng)用(Ⅱa,B) ***適用于:① 慢性收縮性心衰已用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑,而仍持續(xù)有癥狀者(主要為心功能Ⅱ——Ⅲ級(jí)者);② 對(duì)伴快速心室率的房顫患者尤為適合;③ 對(duì)血壓偏低者可考慮早期應(yīng)用作為基礎(chǔ)治療;④ 已應(yīng)用***者不宜輕易停用。心功能NYHA Ⅰ級(jí)、舒張性心衰患者不宜應(yīng)用。
三、治療流程及特定情況的處理
1.有癥狀慢性心衰(NYHA Ⅱ——Ⅳ級(jí))處理流程圖(圖2)圖片
2. 舒張性心衰的治療要點(diǎn): ① 利尿,② 降壓(<130/80 mmHg),③ 控制房顫心室率,④ 控制心肌缺血,⑤ 可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑
3. 急性心衰治療 ① 借鑒ESC流程,去除對(duì)四肢交換加壓、支氣管解痙劑等的推薦;② 關(guān)于急性期β受體阻滯劑應(yīng)用,新增關(guān)于靜脈應(yīng)用方法的描述,心衰加重如與β受體阻滯劑無(wú)關(guān)則不需停用或減量,出院前宜將劑量上調(diào);③ 推薦新型利尿劑托伐普坦,可用于常規(guī)利尿劑效果不佳、有低鈉血癥者。
4. 難治性及終末期心衰治療 對(duì)經(jīng)優(yōu)化藥物和器械治療仍處于終末期心衰的患者,如適合心臟移植,推薦置入左室輔助裝置(LVAD)或雙心室輔助裝置(BiVAD)(Ⅰ,B)。
5. 心衰合并冠心病的處理 強(qiáng)調(diào)基本病,因?yàn)楣谛牟〉男乃セ颊邞?yīng)接受冠脈血運(yùn)重建術(shù):對(duì)慢性心衰合并冠心病者,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)適用于左主干病變(Ⅰ,C)或雙支、三支病變(Ⅰ,B),患者預(yù)期壽命應(yīng)>1年;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)適用于上述患者、但不宜行外科手術(shù)者;無(wú)心絞痛或無(wú)存活心肌者,不宜作血運(yùn)重建術(shù)。
四、綜合治療
心衰整體治療 包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和康復(fù)(Ⅰ,a)、多學(xué)科管理(Ⅰ,a)及姑息治療。重視心衰患者隨訪管理,包括一般性隨訪(1——2個(gè)月1次)、重點(diǎn)隨訪(3——6個(gè)月1次)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)利鈉肽指導(dǎo)治療(Ⅱb,C)]等及患者教育。
五、其他
1. 名稱 因更新指南內(nèi)容未包括兒童,故名稱將突出“成人”.
2. 心衰發(fā)病機(jī)制 病理生理機(jī)制部分將增加心肌損傷的表述,即在發(fā)生心肌重構(gòu)的機(jī)制中,除神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng))過(guò)度激活外,提出心肌急性損傷(如急性心肌梗死、重癥心肌炎所致的心肌壞死)也是一主要原因。
3. 修改對(duì)限鈉、限水的描述 限鈉對(duì)控制Ⅲ——Ⅳ級(jí)心衰患者充血癥狀和體征有幫助;急性心衰伴容量負(fù)荷過(guò)重者,限制鈉攝入<2 g/d.嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130 mmol/L)、液體攝入量應(yīng)<2 L/d,對(duì)所有輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體可能無(wú)益。
嚴(yán)重顱腦損傷病人多存在神志異常、昏迷、躁動(dòng)等,使之不能正常飲食,并給鼻飼置...[詳細(xì)]
鑒于顱腦損傷后病人的特點(diǎn),胃腸外營(yíng)養(yǎng)常被選作早期營(yíng)養(yǎng)支持的手段。[詳細(xì)]
意見(jiàn)反饋 關(guān)于我們 隱私保護(hù) 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們
Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved