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分化型甲狀腺癌診治指南解讀 內(nèi)容預(yù)覽： 

    2012年美國癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布了2011年度美國癌癥發(fā)病率與死亡率調(diào)查報(bào)告，其中甲狀腺癌新發(fā)病例56 460例，死亡1780例。盡管美國甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）以及NCCN甲狀腺臨床實(shí)踐指南分別制定出相關(guān)診治規(guī)范，但是，由于分化型甲狀腺癌預(yù)后相對良好，目前尚缺少前瞻、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持，其治療方式選擇等臨床問題仍然存在諸多爭議。

    2009年，ATA針對分化型甲狀腺癌診治作出內(nèi)容更新，包括甲狀腺結(jié)節(jié)初診方法、細(xì)針穿刺活檢臨床及影像學(xué)適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)胞病理檢查結(jié)果判讀和良性結(jié)節(jié)的處理。在此基礎(chǔ)上，2010年NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南專門就分化型甲狀腺癌的分期診斷、手術(shù)與輔助治療等問題作出變更。2012年初又有細(xì)則更新（表1）。

    甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的體表腫物之一。發(fā)病率受檢查手段、被檢人群生理特點(diǎn)及環(huán)境因素影響。ATA及NCCN指南均推薦初診甲狀腺結(jié)節(jié)患者影像檢查首先選擇B超。而病史、體格檢查、促甲狀腺素（TSH）檢查及131I顯像是甲狀腺結(jié)節(jié)評估的綜合依據(jù)，細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查是確診的重要手段。現(xiàn)已明確，甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，男性、年齡<15歲或>45歲、射線接觸史和一級親屬甲狀腺癌家族史是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素。具備這些危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)詳細(xì)檢查和定期隨訪。

    甲狀腺B超檢查需要明確結(jié)節(jié)是否與臨床發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)相吻合，結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置、形態(tài)、活動(dòng)性以及頸部淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、范圍和融合情況也應(yīng)進(jìn)行描述。B超檢查的一些特點(diǎn)提示甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性可能，如結(jié)節(jié)呈混合性回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富、形狀不規(guī)則、邊界不清和細(xì)小鈣化影。

    對于有壓迫癥狀的腫物、巨大結(jié)節(jié)或胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)，指南也推薦選擇CT或MRI等影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查及131I顯像是進(jìn)一步確定腫物功能狀態(tài)及評估惡性可能性的方法。研究發(fā)現(xiàn)，TSH水平越高，患分化型甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也越高。若TSH低，應(yīng)行131I顯像并重視其中的溫結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。針對可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，NCCN指南推薦術(shù)前行細(xì)針穿刺以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，并以B超檢查為基礎(chǔ)，提出穿刺適應(yīng)癥。

    此適應(yīng)癥外的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)結(jié)合臨床靈活掌握，對于有切除活檢意愿的患者，尤其是存在高危因素及巨大結(jié)節(jié)（直徑>40 cm）的患者，可以考慮切除活檢。對于非適應(yīng)癥結(jié)節(jié)及細(xì)針穿刺的良性結(jié)節(jié)，建議6～12個(gè)月后B超復(fù)查，若結(jié)節(jié)1～2年內(nèi)穩(wěn)定則可間隔3～5年復(fù)查。臨床常見甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，推薦選擇有高危表現(xiàn)的結(jié)節(jié)或選擇最大的結(jié)節(jié)穿刺，并采用B超隨訪其他結(jié)節(jié)。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是明確可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)的最佳選擇。

    目前我國絕大多數(shù)甲狀腺疾病診治歸屬在綜合性醫(yī)院的綜合普通外科，很少有患者在手術(shù)前采用細(xì)針穿刺獲得確定的甲狀腺腫瘤病理狀態(tài)，更多地是在手術(shù)中通過冰凍病理檢查加以明確。手術(shù)方式也不統(tǒng)一，綜合性醫(yī)院的普通外科醫(yī)生常采用經(jīng)典教科書中的傳統(tǒng)術(shù)式，即單側(cè)甲狀腺癌采用患側(cè)腺葉切除術(shù)、峽部切除術(shù)、對側(cè)大部切除術(shù)；只在發(fā)現(xiàn)有臨床意義的腫大淋巴結(jié)時(shí)才進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃，范圍大致涵蓋了不完整的Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)；并且不提倡主動(dòng)顯露喉返神經(jīng)。與之相反，腫瘤專科醫(yī)院頭頸部腫瘤外科醫(yī)生則積極推薦擴(kuò)大其手術(shù)范圍，包括預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。

    盡管存在爭議，NCCN和ATA指南對手術(shù)切除范圍的認(rèn)識(shí)是一致的。甲狀腺腺葉切除術(shù)（一側(cè)腺葉和峽部）的適應(yīng)癥包括：低危（低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)）、單個(gè)結(jié)節(jié)直徑<10 cm、結(jié)節(jié)局限于腺體內(nèi)、無脈管侵犯、無頭頸部放射史、臨床及影像學(xué)檢查未見淋巴結(jié)侵犯。甲狀腺全切除術(shù)適應(yīng)癥為術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)已下任何一條：

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