甲狀腺疾病診治指南
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甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）；由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis）。該癥的甲狀腺的功能并不亢進。
引起甲狀腺功能亢進癥的病因包括： Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜**（hCG）相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。
臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其癥狀和體征的嚴重程度與病史長短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關(guān)。癥狀主要有：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少?？砂榘l(fā)周期性麻痹（亞洲、青壯年男性多見）和近端肌肉進行性無力、萎縮，后者稱為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves病有1%伴發(fā)重癥肌無力。少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少，稱之“淡漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。
體征：Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可堅韌），無壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。也有少數(shù)的病例甲狀腺不腫大；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結(jié)節(jié)性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結(jié)節(jié)。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)有心律增快、心臟擴大、心律失常、心房纖顫、脈壓增大等。少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫。
甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤性突眼，也稱為Graves眼?。℅raves ophthalmopathy，GO）。病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。單純性突眼包括下述表現(xiàn)：①輕度突眼：突眼度不超過18mm；②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；③上瞼攣縮，瞼裂增寬；④von Graefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；⑤Joffroy征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；⑥Mobius征：雙眼看近物時，眼球輻輳不良。這些體征甲狀腺毒癥導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。浸潤性突眼見后文專論。
血清TSH測定技術(shù)經(jīng)過改進已經(jīng)進入第四代。目前國內(nèi)普遍采用的第二代方法（以免疫放射法IRMA為代表，靈敏度達0.1~0.2 mIU/L）和第三代方法（以免疫化學(xué)發(fā)光法ICMA為代表，靈敏度為0.01~0.02 mIU/L）稱為敏感TSH （sensitive TSH, sTSH）。sTSH是國際上公認的診斷甲亢的首選指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進行甲亢篩查。一般甲亢患者TSH＜0.1 mIU/L。但垂體性甲亢TSH不降低或升高。
血清游離T4 (FT4)和游離T3（ FT3）水平不受甲狀腺激素結(jié)合蛋白的影響，較總T4（TT4）、總T3(T T3) 測定能更準(zhǔn)確地反應(yīng)甲狀腺的功能狀態(tài)。但是在不存在甲狀腺結(jié)合蛋白影響因素情況下，仍然推薦測定 TT3、 TT4。因為TT3、 TT4指標(biāo)穩(wěn)定，可重復(fù)性好。目前測定FT3、 FT4的方法都不是直接測定游離激素的水平。臨床有影響甲狀腺激素結(jié)合蛋白的因素存在時應(yīng)測定FT3、 FT4。如妊娠、服用雌激素、肝病、腎病、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素等。
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