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    （二）經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影。

    1、選擇穿刺點：因心血管造影機按照醫(yī)生站在病人右側(cè)操作設(shè)計，故多選擇患者右橈動脈，左側(cè)也可進行操作。消毒鋪洞巾后取橈骨莖突近心端1～2cm橈動脈搏動最強，走行最直處為穿刺點。

    2、1～2％利多卡因1mL在穿刺點上方局麻，針尖與皮膚基本平行，以避開淺表靜脈并勿觸及動脈。穿刺時右手持動脈穿刺針以30°～60°角斜行刺向橈動脈搏動最強點。

    3、可在橈動脈壁的上方直接穿刺，穿透后壁，再緩慢退針至尾部有動脈血噴出時停止退針，左手固定穿刺針，右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導(dǎo)絲留于動脈內(nèi)。

    4、刀刃朝上切開皮膚，送入5-6F鞘管。透視在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管經(jīng)橈動脈－肱動脈－腋動脈－鎖骨下動脈逆行將導(dǎo)管送至升主動脈后退出導(dǎo)絲，其余過程同經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈造影。也可使用多功能造影導(dǎo)管同時行左、右冠狀動脈造影而不必更換導(dǎo)管。

    五、  并發(fā)癥

    1、心律失常：包括室性早搏、室性心動過速、室顫、嚴重竇性心動過緩和傳導(dǎo)阻滯。

    2、急性心肌梗死：由于血栓栓塞或嚴重冠狀動脈痙攣所致。

    3、栓塞：可發(fā)生于冠脈內(nèi)或顱內(nèi)及外周動脈，由于斑塊脫落或氣栓所致。

    4、死亡：發(fā)生率≤1％。

    5、造影劑反應(yīng)：可出現(xiàn)于皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)。表現(xiàn)為：腎功能不全、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停。

    6、穿刺局部血管并發(fā)癥：出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤。

    7、其他：迷走反射、導(dǎo)管打結(jié)、斷裂、感染等。

    六、注意事項

    1、 穿刺股動脈時盡量不要損傷后壁，否則容易形成血腫。動脈血呈噴射狀時才能送入短導(dǎo)絲；導(dǎo)絲推送遇到阻力時應(yīng)停止推送，在熒光屏下觀察局部和判明原因，股動脈過于迂曲時更換泥鰍導(dǎo)絲在X線下小心向前推送，切忌遇到阻力時用力推送導(dǎo)致動脈夾層或斑塊脫落造成動脈栓塞等并發(fā)癥。

    2、整個造影系統(tǒng)應(yīng)始終保持密閉狀態(tài)，時刻注意防止和排除氣泡，持續(xù)監(jiān)測心電和血壓。

    3、左冠狀動脈造影時勿直接將導(dǎo)管插入左主干，要邊冒煙邊調(diào)整導(dǎo)管位置。以防止左主干病變時斑塊脫落、閉塞及左主干痙攣造成嚴重后果。左主干病變時要特別小心操作，要在盡短時間和最少體位下（1～2個）完成操作。

    4、右冠狀動脈造影要特別防止導(dǎo)管尖端插入過深，超選或口部痙攣引起血壓下降或室顫。

    5、橈動脈造影時推送導(dǎo)管動作要輕柔，以防止沿途動脈段發(fā)生痙攣。如果發(fā)生痙攣導(dǎo)致導(dǎo)管不能推送或轉(zhuǎn)動時，應(yīng)停止操作，自鞘管或造影導(dǎo)管內(nèi)給予100～200μg硝酸甘油或異搏定注射，也可舌下含服硝酸甘油。待痙攣解除后再行操作。

    6、冠脈造影操作與對結(jié)果的解釋應(yīng)當(dāng)力求完美。完整的檢查包括右前斜位和左前斜位的左心室造影，這樣可以確定左心室功能以及室壁運動異常。檢查左冠狀動脈的體位通常有5個，以保證能最佳顯示某一段冠狀動脈。右冠狀動脈檢查體位至少有2個。應(yīng)避免各段冠狀動脈相互重疊，需要經(jīng)常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜加足位。對血管造影結(jié)果的評價包括描述冠脈病變的形態(tài)與嚴重程度，以及是否存在側(cè)支血管。

    7、多數(shù)血管造影醫(yī)生在介入治療前會高估狹窄的程度，治療后卻又低估殘余狹窄，定量冠狀動脈造影對準確評價冠狀動脈狹窄非常有幫助。臨床實踐中，50%-75%狹窄的診斷和治療，還必須評價心肌缺血生理學(xué)意義。在彌漫性狹窄和/或小血管病變，最好不使用百分比來表示狹窄的程度，最好使用最小腔徑（MLD）絕對值表示。一般，近段血管MLD<1mm,提示血管有受限性狹窄，而無論其狹窄直徑的百分比如何。

    總之，冠狀動脈造影已成為一項常規(guī)性檢查。它們對確立診斷估計冠狀動脈病變的預(yù)后，提供了大量信息。然而，是否進行此項檢查，必須在認真復(fù)習(xí)病史和心臟缺血證據(jù)后，根據(jù)臨床和生理學(xué)的結(jié)果而作了決定。