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    冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是目前診斷冠心病的“金指標(biāo)”，為冠心病病人的確診提供了最好的手段。它利用穿刺針經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈血管（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）后置入細(xì)小造影導(dǎo)管于心臟冠狀動(dòng)脈開口，造影顯示全部冠狀動(dòng)脈內(nèi)情況。具有準(zhǔn)確、直觀、微創(chuàng)、痛苦少的特點(diǎn)，目前是冠狀動(dòng)脈疾病最準(zhǔn)確的確診方法。通過它可了解冠脈內(nèi)情況，有無冠脈病變、部位、嚴(yán)重程度，同時(shí)為下一步藥物治療方案的確定、能否可以行冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）及冠脈內(nèi)支架術(shù)重新疏通病變冠狀動(dòng)脈血管、還是需要外科搭橋手術(shù)等決策做準(zhǔn)備，并對病人的預(yù)后做評估。

    一、適應(yīng)癥

    1、典型心絞痛發(fā)作，無創(chuàng)檢查提示心肌缺血。

    2、原因不明的胸痛，需除外冠心病。

    3、原因不明的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全。

    4、冠狀動(dòng)脈病變介入治療術(shù)前或外科手術(shù)前明確病變特征；術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。

    5、原發(fā)心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。

    6、特殊職業(yè)人員疑似冠心病者（飛行員、高空作業(yè)人員等）。

    7、冠狀動(dòng)脈先天性畸形。

    二、禁忌證

    AHA/ACC對選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的禁忌證未作特殊規(guī)定。一般認(rèn)為，下列情況屬于相對禁忌。

    1、不能控制的充血性心力衰竭。

    2、嚴(yán)重心律失常。

    3、發(fā)熱及急性感染。

    4、嚴(yán)重肝腎功能損害。

    5、嚴(yán)重肺部疾病。

    6、周身動(dòng)脈硬化。

    7、凝血功能障礙。

    8、碘制劑過敏。

    9、低鉀血癥。

    10、預(yù)后不良的心理或軀體疾病。

    11、橈動(dòng)脈穿刺禁忌證：無橈動(dòng)脈搏動(dòng)；Allen試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)欠佳。腎透析的動(dòng)靜脈短路。

    三、術(shù)前準(zhǔn)備

    1、了解上、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。了解橈動(dòng)脈以及股動(dòng)脈手術(shù)、外傷史。在做橈動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)前，Allen試驗(yàn)（手指壓迫兩側(cè)尺和橈動(dòng)脈使手掌變白，在兩側(cè)動(dòng)脈放松時(shí)產(chǎn)生充血）能測定一旦發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞是否有足夠的尺動(dòng)脈側(cè)支血流灌注手掌（如先壓迫尺動(dòng)脈再放松后10秒鐘內(nèi)不產(chǎn)生再灌注，則不應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)雷諾病和現(xiàn)象中的Allen試驗(yàn)）。雙側(cè)腹股溝區(qū)以及雙側(cè)前臂備皮。行碘過敏試驗(yàn)。

    2、了解過敏史（尤其造影劑過敏史）。術(shù)前心理教育，呼吸訓(xùn)練、適量限制飲水。

    3、術(shù)前24h行抗血小板治療?？诜⑺酒チ?00mg Qd，噻氯匹啶250mg Bid或氯吡格雷75mg Qd。

    4、術(shù)前靜注地塞米松5 mg，穿刺成功后注射肝素1000～2000U（應(yīng)用4、5F造影導(dǎo)管，15分鐘內(nèi)結(jié)束手術(shù)者可不用肝素）。

    5、臨時(shí)起搏器不作為常規(guī)使用，僅用于竇房結(jié)合房室結(jié)病變、高危AMI患者行急診冠狀動(dòng)脈造影時(shí)。

    四、操作步驟

    （一）經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影。

    1、選擇穿刺點(diǎn)：右（或左）腹股溝韌帶下1cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。

    2、消毒鋪洞巾后1％利多卡因5～10mL在穿刺點(diǎn)處皮內(nèi)、皮下局麻。

    3、用刀尖橫切皮膚2mm，用血管鉗自穿刺點(diǎn)沿穿刺方向擴(kuò)張皮下組織和筋膜。

    4、將股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)置于左手食指和中指之間，右手持動(dòng)脈穿刺針45°角（30°～60°）斜行刺向股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，有突然減壓感同時(shí)見到穿刺針尾部有動(dòng)脈血涌出時(shí)停止進(jìn)針，左手固定穿刺針，右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導(dǎo)絲留于動(dòng)脈內(nèi)。

    5、擴(kuò)張?zhí)坠苎貙?dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推送入股動(dòng)脈內(nèi)，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張?zhí)坠芤徊⑼顺?，外鞘管留于股?dòng)脈內(nèi)。

    6、推送造影導(dǎo)管時(shí)一定用0.035“長導(dǎo)絲伸出造影尖端3～4cm引路，在熒光屏下經(jīng)降主動(dòng)脈逆行將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈后退出導(dǎo)絲，迅速將導(dǎo)管與三聯(lián)加壓系統(tǒng)連接，回抽血液以排氣，持續(xù)監(jiān)測壓力。

    7、注入少量造影劑充盈導(dǎo)管，輕推導(dǎo)管使其尖端位于主動(dòng)脈竇上方2cm處。

    8、左冠狀動(dòng)脈造影：正位下見導(dǎo)管尖端向外側(cè)輕輕竄動(dòng)提示尖端已進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈口部，輕推少量造影劑”冒煙“確定導(dǎo)管尖端位置，并顯影左主干及其分支。心電圖及血壓均正常，可固定導(dǎo)管，迅速調(diào)好造影體位，用力加壓推注造影劑并拍攝電影。電影開始1～2秒不推注造影劑，以便觀察鈣化及冠脈內(nèi)支架的位置，直至造影劑完全排空后1秒停止電影，以觀察血流速度、有無造影劑滯留。

    9、右冠狀動(dòng)脈造影：左前斜位45°送管。導(dǎo)管送至主動(dòng)脈竇時(shí)，緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其尖端轉(zhuǎn)向正前方（即主動(dòng)脈左前方），導(dǎo)管尖端向外側(cè)輕輕竄動(dòng)提示尖端已進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈口部。其余過程同左冠狀動(dòng)脈造影。