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　　經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)已經成為肝硬化門靜脈高壓的重要治療方法，但TIPS術后支架再狹窄一直是制約TIPS中遠期療效的重要因素。

　　據文獻報道，TIPS術后支架再狹窄I年內發(fā)生率高達40%-60%，近年應用聚四氟乙烯覆膜支架后顯著提高了TIPS術后通暢率，但仍有8%-20%的患者TIPS術后I年發(fā)生狹窄或閉塞。

　　TIPS支架狹窄或閉塞后會導致門靜脈高壓、腹水再發(fā)和靜脈曲張復發(fā)再出血。TIPS術后支架再狹窄的及時發(fā)現(xiàn)和及時處理對維持分流道持續(xù)通暢、預防門靜脈高壓復發(fā)具有重要意義。

　　一、TIPS術后再狹窄的分類

　　根據發(fā)生時間，TIPS分流道再狹窄可分為兩類。

　　①早期支架內狹窄閉塞，主要是血栓性狹窄，為TIPS術后2周內的主要表現(xiàn)，臨床上主要與內支架位置不當及術后抗凝不夠有關。支架置放辦定位不準確，術后移位，支架長度不夠而未能深入門靜脈及肝靜脈以覆蓋全部分流道，以上是造成早期狹窄閉塞的主要原因。

　　②中遠期再狹窄是TIPS分流失效的主要因素，TIPS術后多種因素**使假性內膜組織過度增生，均會導致分流道的狹窄及閉塞。中遠期狹窄主要因膽管損傷并膽汁漏出、人工血流通道建立中組織因子的暴露等綜合因素激發(fā)假性內膜增生所致。

　　二、TIPS術后再狹窄的評估

　　由于超聲檢查無創(chuàng)、簡便易行、重復性好，是TIPS術后評估支架通暢度的首選方法，用于確定TIPS異常的主要超聲標準是血流速度減少>50%。

　　具體評估的時間間隔尚無統(tǒng)一標準，有建議在TIPS治療后1、3、6和12個月進行多普勒超聲檢查，此后每6-12個月復查I次，以便及時發(fā)現(xiàn)分流道是否狹窄。

　　近年一些研究者報道應用CT血管成像評估TIPS通暢情況。Chopra等發(fā)現(xiàn)應用螺旋CT檢測血流動力學明顯的狹窄敏感度和特異度分別為92%和77%。

　　另一項CT和多普勒超聲對比的研究表明CT在發(fā)現(xiàn)TIPS狹窄方面敏感度和特異度更高。當超聲或CT血管成像提示支架可能存在再狹窄時，應進一步行門靜脈插管造影。門靜脈插管造影是判斷支架是否狹窄的金標準。

　　三、TIPS術后再狹窄的處理

　　臨床和影像學證實分流道再狹窄或閉塞的患者，應及時行分流道介入性再通術，以預防門靜脈高壓復發(fā)。不同的阻塞類型，其處理方法不盡相同。

　　TIPS術后早期支架狹窄或閉塞多與支架位置不當及術后抗凝不夠所致急性血栓形成有關，因此該類患者的處理應采用經頸靜脈門靜脈插管溶栓治療。對于假性內膜過度增生導致的中遠期支架狹窄或閉塞則需進行經頸靜脈分流道再通術，具體措施包括：

　?、偾蚰覍Ч軘U張術，即經頸靜脈途徑將球囊導管引入狹窄分流道進行擴張治療，大多可獲得再通；

　　②對單純球囊導管擴張療效不佳者，應考慮再放置支架(reliningstent)，從而獲得更好的遠期通暢；

　　③分流道無法再開通時，可重新穿刺、建立并行分流通道。

　　導絲越過狹窄或閉塞的TIPS支架是分流道開通的關鍵環(huán)節(jié)。經頸靜脈穿刺、將導絲導管經過狹窄的分流道送入門靜脈是處理支架再狹窄的第一步。為了能準確進入分流道，通常選用頭端小弧度的肺動脈導管選插狹窄的TIPS支架；但對于肝靜脈與下腔靜脈成銳角走形的患者，常需選用Cobra或Lev等頭端弧度較大導管方可插入分流道；

　　如果TIPS支架頭端與肝靜脈近心端嚴重成角，經頸靜脈超選分流道非常困難，可已經股靜脈穿刺使用內側弧度的Simmons導管選插支架管腔。當通過上述方式導絲穿過TIPS支架進入門靜脈時，導絲很有可能會經支架裂隙（即使覆膜Viatorr支架其遠側段亦有2cm的裸區(qū)）進入門靜脈，若導絲是穿越支架網眼進入分流道，將會使后續(xù)支架釋放困難。

　　因此，分流道再通時應盡量避免導絲誤入支架網眼后進入門靜脈。

　　分流道插管成功后，即可行門靜脈造影以證實分流道有無狹窄及其狹窄程度，門靜脈造影是判斷TIPS分流道術后再狹窄的金標準，并可同時觀察門靜脈血流走向、側支循環(huán)和食管胃靜脈曲張程度等門靜脈高壓基本情況。

　　術中亦可同時行門腔壓力梯度(portosystemicgradient)測定，門腔壓力梯度也是評估支架再狹窄的重要依據，分流道狹窄患者門腔壓力梯度常>12mmHg(1mmHg=O.133kPa)。

　　造影顯示分流道狹窄或閉塞后，應即行分流道再通處理。球囊擴張成形術（balloonangioplasty)是早期用于TIPS術后再狹窄的重要治療措施，但單純球囊擴張其遠期通暢率較低，難以實現(xiàn)分流道的長期通暢。聯(lián)合支架置入是目前處理TIPS分流道狹窄的主要方法，已被廣泛應用于臨床。

　　Saxon等報道了支架植入糾正分流道狹窄可達到持久效果，而所有單獨球囊擴張成形患者術后均復發(fā)狹窄。Jirkovsky等報道的121例TIPS術后再狹窄患者，單純球囊擴張成形患者1、2年術后再通‘率分別為49.7%和25.3%，而聯(lián)合支架置入患者術后1、2年術后再通率可分別達88.1%和80.8%，證實支架植入較單獨球囊擴張能更好地維持遠期通暢。

　　如果先前閉塞的TIPS支架無法開通，可以考慮重新進行肝靜脈和門靜脈穿刺及支架植入，建立并行支架分流。

　　至于選擇何種支架用于治療TIPS術后再狹窄目前仍存爭議，特別是對TIPS后合并的肝靜脈入口部狹窄，一些學者建議使用裸支架，因為裸支架價格低廉、操作簡便且對肝靜脈回流影響較小。

　　然而，裸支架術后再狹窄率高，近期關于裸支架與覆膜支架用于TIPS術后再狹窄的對照研究表明：覆膜支架用于TIPS術后再狹窄I年和2年通暢率分別為100%和80%，明顯高于裸支架通暢率。

　　尤其是當狹窄部位出現(xiàn)在支架的肝實質部分者，應用覆膜支架更能阻滯膽汁所致內皮過度增生，預防分流道再狹窄。當?shù)?個支架置放時，以支架近心端稍稍伸入下腔靜脈為宜，如腔靜脈內留置過長支架頭端伸入右心房，會導致心律失常甚至心房穿孔。

　　總之，支架狹窄或閉塞是TIPS術后常見并發(fā)癥，需要及時診斷和及時處理，以確保分流道通暢，降低門靜脈高壓并發(fā)癥。