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       病例介紹

患兒女，5歲10個月，因間斷腹痛 7 d，全身浮腫 4 d 入院。患兒入院前 1 周于進食臘鴨后出現(xiàn)腹痛，為臍周陣發(fā)性隱痛，可自行緩解。后發(fā)展為嘔吐胃內(nèi)容物，食后即吐，無膽汁及咖啡渣樣物。4 d 前家長發(fā)現(xiàn)患兒眼瞼浮腫，且進行性加重，雙下肢逐漸出現(xiàn)凹陷性水腫?；純喊l(fā)病以來無發(fā)熱，無咳嗽、無腹瀉等癥狀。既往體健，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無藥物食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種規(guī)律。

入院體查

體溫 36.4℃，脈搏 100 次 / 分，呼吸 26 次 / 分，體重 24 kg，身長 122 cm。神志清，精神可。眼瞼水腫，雙下肢凹陷性水腫，頸部可觸及多枚蠶豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，可活動，皮膚鞏膜無黃染。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，可見膿栓，雙肺呼吸音清。心律齊，心音有力，心臟各聽診區(qū)均未聞及雜音。腹部飽滿，全腹柔軟，無壓痛，肝臟右肋下 2.5 cm，質(zhì)軟，脾臟左肋下未觸及，移動性濁音陽性。

　　輔助檢查

血液分析：WBC 17.15×109 /L，N 0.213，L 0.605，EOS 0.015，RBC 4.53×1012/L， Hb 136 g/L， PLT 228×109 /L，外周血細胞形態(tài)未見明顯異常。尿液分析未見異常。肝功能檢查：總蛋白（TP） 36.3 g/L （參考值 60.0~80.0 g/L），白蛋白（ALB）20.0 g/L（參考值 39.0~53.0 g/L），球蛋白（GLB）16.3 g/L（參考值 20.0~40.0 g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）23 U/L（參考值 0~40 U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）50 U/L（參考值 10~50 U/L）。電解質(zhì)（4 項）：Ca2+ 1.98 mmol/L （參考值 2.0~3.0 mmol/L），Na+ 、K+ 及 Cl- 正常。腎功能、心肌酶譜、凝血象無異常，降鈣素原檢測（金標法，定量） 0.073 ng/mL（參考值 0~0.046 ng/mL）。巨細胞病毒（CMV）IgM 陽性，CMV-IgG 陰性。EB 病毒抗體（4 項）EBVCA-IgG 陽性，余陰性。艾滋病抗體、梅毒抗體、乙肝全套、丙肝抗體及細小病毒 B 19 -IgM 均陰性。IgE 60.40 IU/mL（參考值 0~60 IU/mL）。胸片檢查正常。腹部彩超示腹腔積液（膀胱后方可見前后徑約 3.3 cm 的無回聲區(qū)）。小腸結(jié)腸雙期增強 +體層成像檢查未發(fā)現(xiàn)小腸及結(jié)腸有明顯擴張積氣及狹窄征象，腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)稍多、增大。

　　治療

入院后給予抗感染（更昔洛韋、頭孢美唑）、輸注白蛋白（總量 1 g/kg，入院 1 周內(nèi)分 3 次輸注）及利尿等治療，患兒水腫消退，腹痛及嘔吐緩解 ,頸部淋巴結(jié)縮小，扁桃體分泌物消失。進一步行全身麻醉下電子胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃底及胃體黏膜明顯充血水腫，呈結(jié)節(jié)樣肥厚、隆起，其表面可見糜爛，質(zhì)脆易出血，較多白色黏液覆蓋黏膜表面；食管、賁門、胃竇、胃角、幽門、十二指腸球部未見異常（圖 1）。結(jié)腸鏡檢查未見異常。取胃竇及胃體黏膜活檢，提示胃竇黏膜組織呈慢性炎癥改變，嗜酸粒細胞約 1 個 /HPF；胃體黏膜上皮呈管狀腺瘤樣增生，固有膜及黏膜下層水腫明顯，并見散在的炎性細胞浸潤（圖 2），嗜酸粒細胞最多約 15 個 /HPF，免疫組化檢查示幽門螺桿菌（Hp）陰性，CMV 陰性。之后給予洛賽克抑酸、吉法酯保護胃黏膜等治療。入院后第 16 天復(fù)查肝功能全套（9 項）TP 64.4 g/L，ALB 35.8 g/L，GLB 28.6 g/L，均較入院時升高，白蛋白仍低于正常值，電解質(zhì)及血液分析未見異常。入院第 26 天在全麻下行超聲胃鏡檢查，提示胃體可見多處的第二層無回聲性增厚，最厚處達 5.8 mm，胃部周圍未見明顯增大的淋巴結(jié)（圖 3）。考慮診斷“蛋白丟失性胃病”（protein-losing gastropathy, - PLG）。入院后第 30 天及出院后隨訪 6 個月血漿蛋白水平、血液分析均無異常，患兒未再出現(xiàn)腹痛、嘔吐、水腫等癥狀，出院半年復(fù)查胃鏡，顯示胃黏膜已恢復(fù)正常。

　　討論

PLG 是一種罕見的疾病，迄今為止文獻報道的病例不超過 100 例。與成人患者不同，兒童患者常表現(xiàn)為良性和自限性的過程，大多數(shù)患兒經(jīng)過對癥治療，可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)痊愈。PLG的臨床表現(xiàn)包括水腫、低蛋白血癥、腹痛、嘔吐、厭食等。

本例患兒急性起病，無偏食、挑食等不良飲食習(xí)慣，既往無營養(yǎng)不良及肝病史，ALT、AST 及凝血象均無異常，可排除蛋白質(zhì)攝入不足、肝臟合成功能障礙所致的低蛋白血癥。尿液分析未見異常，排除腎病所致的蛋白丟失，且患兒有腹痛、嘔吐等胃腸道癥狀，胃鏡檢查提示胃黏膜有明顯病變，而結(jié)腸鏡及小腸結(jié)腸雙期增強 + 體層成像檢查未發(fā)現(xiàn)腸道明顯病變，需考慮診斷PLG。為了進一步明確病變的起源層次并對下一步的治療提供幫助，該患兒接受了超聲胃鏡檢查，提示部分區(qū)域可見清晰的胃壁五層結(jié)構(gòu)：黏膜界面回聲及淺表黏膜層、較深的黏膜層、黏膜下層、黏膜肌層、漿膜層，整體厚度約為 3.0 mm，胃體可見多處的第二層無回聲增厚，最厚處達 5.8 mm，胃部周圍未見明顯增大的淋巴結(jié)。因此，依據(jù)腹痛、嘔吐、低蛋白血癥、水腫等臨床表現(xiàn)，胃鏡可見胃黏膜有明顯病變，且排除蛋白質(zhì)攝入不足、肝臟合成功能障礙及腎臟、腸道丟失等所致的低蛋白血癥，本例患兒診斷為 PLG。

本病例胃鏡檢查提示胃體及胃底黏膜肥厚、隆起，充分充氣后肥厚的胃黏膜不能變平，超聲胃鏡顯示胃黏膜層增厚，病原學(xué)檢查有 CMV 活動性感染的依據(jù)，經(jīng)抗感染、輸注白蛋白、利尿等治療后，患兒臨床癥狀消失，出院前及出院后隨訪 6 個月血漿蛋白水平均無異常，出院后 6 個月復(fù)查胃鏡胃黏膜恢復(fù)正常，提示預(yù)后好，良性病變的可能性大。

引起蛋白從胃內(nèi)丟失的疾病較少，典型的疾病是 Ménétrier 病，又稱胃黏膜巨大肥厚癥，是以巨大肥厚的胃黏膜皺襞及低蛋白血癥為特征的一組綜合征，該病為良性增生性胃病的一種，多伴上腹部不適、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，于 1888 年由法國病理學(xué)家 Pierre Ménétrier 首先報道。

目前該病病因尚不明確，可能的原因包括化學(xué)**、毒素、食物因素、過敏反應(yīng)、免疫異常、感染等，其中感染因素包括 CMV、Hp、單純皰疹病毒、肺炎支原體等。文獻報道成人 Ménétrier 病與 Hp感染密切相關(guān)，而兒童 Ménétrier 病約 70% 與CMV 感染相關(guān)。該病診斷主要依賴內(nèi)鏡檢查及組織病理學(xué)診斷，其內(nèi)鏡特征是胃體、胃底黏膜增厚，通常不累及胃竇，組織學(xué)特征是胃小凹增生、囊性擴張，壁細胞和主細胞減少。本例患兒有腹痛、嘔吐、低蛋白血癥的臨床癥狀及 CMV 活動性感染的依據(jù)，胃鏡提示胃底、胃體黏膜肥厚、隆起，伴糜爛，超聲內(nèi)鏡見胃體多處第二層 ( 黏膜層 ) 無回聲增厚，均提示 Ménétrier 病的可能，但病理檢查未發(fā)現(xiàn)黏膜層增厚、胃小凹增生等表現(xiàn)，可能與增厚的胃黏膜超過常規(guī)內(nèi)鏡下活檢的取材深度有關(guān)，提示需行內(nèi)鏡下黏膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR）以取得包含全黏膜層的足夠量的標本，從而獲得準確的病理診斷。

本病需要與胃淋巴瘤、嗜酸粒細胞胃腸炎、淀粉樣變性、浸潤性癌、佐艾氏綜合征等疾病鑒別，主要從病理上進行鑒別，超聲胃鏡也可輔助鑒別診斷，如胃淋巴瘤早期可出現(xiàn)第二層和第三層增厚，晚期五層均可增厚。