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    病歷是判斷醫(yī)生對(duì)患者的診療是否有錯(cuò)的重要證據(jù)，書(shū)寫(xiě)要求工整。如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并糾正。病歷完成后、特別是為患方復(fù)印后應(yīng)保持原樣，不得篡改，以免加重醫(yī)患雙方矛盾。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格病歷管理制度，完善封存程序，不得改動(dòng)病歷原件。下面我們列舉兩個(gè)案例強(qiáng)調(diào)病歷管理的重要性。

    案例1:字跡潦草 醫(yī)院賠償40余萬(wàn)

    2012年12月27日，2歲的小偉（化名）因發(fā)熱咳嗽伴憋喘，3次由父母帶著到某三甲醫(yī)院門(mén)診就診，后因病情加重入院。2013年1月11日，小偉在該院去世。小偉父母為證明該醫(yī)院存在診療過(guò)錯(cuò)，提交了小偉的病歷手冊(cè)，并索賠醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金81萬(wàn)余元。

    應(yīng)該病歷字跡潦草，盡管司法鑒定及審判人員花費(fèi)了大量時(shí)間和精力核對(duì)病歷，但仍有部分內(nèi)容難以辨認(rèn)識(shí)別。最終，在缺失病歷是否對(duì)患兒死亡產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響無(wú)法確定的前提下，鑒定結(jié)論為醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，該醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與小偉的死亡存在一定因果關(guān)系，參與度為10%——80%.

    最終，北京市朝陽(yáng)**判令該醫(yī)院承擔(dān)45%的賠償責(zé)任，賠償原告40余萬(wàn)元。

    案例2:醫(yī)方篡改病歷 醫(yī)院判賠10萬(wàn)

    2008年1月2日至29日，73歲的劉老太因慢性阻塞性肺病入住某部委醫(yī)院呼吸科，2月6日至3月25日在該院ICU病房治療。2010年1月15日，劉老太在另一家醫(yī)院因搶救無(wú)效死亡。因認(rèn)為該部委醫(yī)院診療過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致劉老太病情加重以致死亡，家屬訴至**索賠81萬(wàn)余元。

    該案審理中，劉老太家屬和醫(yī)院分別向法庭提交了病歷復(fù)印件及原件。而原件因系熱敏紙打印，字跡消退?；颊呒覍僦赋霾v復(fù)印件與原件不一致，部分病歷在患方復(fù)印后，醫(yī)師簽名由原來(lái)的一人增至兩人，醫(yī)方擅自修改病歷。

    朝陽(yáng)**審理后認(rèn)為，病歷原件因紙張導(dǎo)致內(nèi)容模糊不清，醫(yī)生在為患者家屬?gòu)?fù)印病歷后又擅自改動(dòng)病歷，導(dǎo)致醫(yī)療鑒定難以進(jìn)行，醫(yī)院應(yīng)對(duì)此承擔(dān)責(zé)任。最終酌定醫(yī)院賠償原告10萬(wàn)元。

    “天書(shū)病歷”也是種病

    網(wǎng)上曾熱傳一份“天書(shū)病歷”,全文看上去就是許多“豎條”組成，經(jīng)多名醫(yī)生、藥師辨認(rèn)，均無(wú)法得知正確內(nèi)容。網(wǎng)友們更是猜測(cè)紛紛，有人笑說(shuō)，這不是摩斯密碼么？

    不知聽(tīng)此戲謔，摩斯密碼的發(fā)明者會(huì)不會(huì)暴汗如雨——在和平年代，摩斯密碼的精神居然還能被運(yùn)用于醫(yī)學(xué)界，醫(yī)生就像搞地下情報(bào)工作似的，將病歷寫(xiě)成一份“密件”,無(wú)論學(xué)識(shí)多淵博的患者，在病歷面前也得成睜眼瞎，現(xiàn)在甚至到了連同行都無(wú)法破譯的程度，摩斯密碼的精髓可謂是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揚(yáng)光大。

    由原衛(wèi)計(jì)委修訂的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年3月1日起實(shí)施，為何今日“天書(shū)病歷”還是不能絕跡？有護(hù)士透露，以前的醫(yī)生都寫(xiě)的是拉丁文，現(xiàn)在普遍寫(xiě)漢字，還是好認(rèn)些。盡管此話(huà)說(shuō)出了規(guī)范實(shí)施的一些微效果，但也透露了一個(gè)信息，為了做好“地下情報(bào)工作”,醫(yī)生還真舍得花本，連拉丁文都學(xué)上了，如此處心積慮，究竟為了什么？

    讓人難以辨認(rèn)，無(wú)非是想掩蓋內(nèi)容：處方上的藥品和病人的病情。

    “天書(shū)病歷”反應(yīng)的也是醫(yī)院的一種病癥——被利益蒙蔽雙眼，忽略醫(yī)療本質(zhì)。一堆“帶病”的病歷，最終也會(huì)讓醫(yī)患關(guān)系走向病態(tài)。