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    夜班對醫(yī)生意味著什么？

    值班是臨床醫(yī)生的日常工作，是對大夫綜合素質(zhì)的集中鍛煉與檢閱，考驗大夫排除隱患、識別危機、處理急癥的能力。與白班不同（節(jié)假日除外），夜班往往醫(yī)務(wù)人員少，一個大病區(qū)可能就一個主班大夫和數(shù)位值班護士，既要處理老病人，還要處理急診新入院，醫(yī)療工作繁忙、身心壓力大。加之值班人員對非分管病人情況了解往往不甚詳細，某些科室如心血管、呼吸科、重癥醫(yī)學科等，病人總體病情較重，變化較快，處理不當容易出**、容易出差錯、容易出事故。值好夜班給醫(yī)生提出了較高要求，緊繃一根弦是不少大夫夜班里的狀態(tài)。

    怎樣才能值好夜班？

    一、個人基本功要過硬

    值好夜班，貴在平時積累。臨床實習、住院醫(yī)生規(guī)范化培訓，是打基礎(chǔ)的階段，不能馬虎。周全面有針對性的問病查體、基本的鑒別診斷思維與急診思維、常見病和大內(nèi)科急癥的基本處理，都應(yīng)在單獨值班前有所強化和掌握。經(jīng)常涉及搶救的科室，還要求值班大夫?qū)本人幬锏氖褂?、心肺?fù)蘇、氣管插管術(shù)、呼吸機使用等比較熟悉，不同的?？茖Υ擞胁煌?。

    二、不打無準備之仗

    值夜班時往往處理自己分管病人的問題比較容易，不是自己分管的就比較困難。這就要求我們做病房的有心人，對病區(qū)各醫(yī)療組的危重癥、疑難患者以及“難纏難搞”患者甚至家屬的情況都主動了解。“全科早交班會”就是掌握重點患者病情的重要時刻，“危重癥患者病情如何”、“夜班有什么急診處理”通過聽交班就清楚了。如果有必要，交班會后還可以與夜班醫(yī)生交流、探討。

    做好白夜班的交接是值好夜班的關(guān)鍵，也是臨床的基本核心醫(yī)療制度。重點病人要重點交班，危重病人要床邊交班。有哪些病人要注意出入量問題，哪些病人要注意追查急診化驗結(jié)果，哪些病人要注意看藥敏皮試及決定用藥，哪些病人如果病情惡化后續(xù)怎么處理，是否簽署好了搶救常規(guī)同意書，家屬態(tài)度如何等等，都要一一交班。除了值白班大夫的交班，其他大夫下班前也可能有所交代，接班大夫要詳細記錄。值得的注意的是，教學醫(yī)院往往有實習生、培訓醫(yī)師、研究生等跟值。為避免疏漏和差錯發(fā)生，交班時都應(yīng)該向有資質(zhì)的主班大夫交班，而不能單獨向跟班醫(yī)生交代。

    值班前，可以準備一些工具書，如《協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師手冊》、自己?？频募蔽Ｖ匕Y處理手冊之類。在沒那么忙的時候可以翻閱復(fù)習回顧，加深印象，以備不時之需。

    三、夜班的獨特臨床思維

    夜班是臨床白天工作的延續(xù)，也有區(qū)別白班的特點，那就是夜班里病情更容易出變化，處理問題更容易出差錯。值夜班主要是排除隱患、識別危機、處理急癥，這就涉及到一些臨床思維需要重視與鍛煉。

    1.急診鑒別思維：醫(yī)生要建立關(guān)于“問題”輕重緩解的分級認識，即“最危險的是什么情況”,努力去排除急危重癥。問題可以是患者的主訴（如癥狀、體征）或異常的化驗檢查結(jié)果，又或者某一種場景狀態(tài)。例如“胸痛”,危及生命的可能主要有：肺栓塞、主動脈夾層、急性冠脈綜合癥、張力性氣胸；例如“腹痛”,危及生命的可能主要是各種外科急腹癥，如腸腔臟器穿孔、破裂，腸系膜血管栓塞、婦科急癥等；又如“頭痛”,最重要的是識別急性腦血管意外、顱內(nèi)感染。遇到上述問題，要緊密結(jié)合患者本身的情況進行有針對性的鑒別診斷或處理，既要分散思維，又要有的放矢。

    2.處理問題前要注意確認問題真實性以及思考問題是表征還是真相。這部分的內(nèi)容可回復(fù)文章標題“臨床醫(yī)生看到的，未必是真相”查收前期肖大夫的文章。

    3.由于常見病可以很不典型，懷疑一個問題（急癥）可以源于很弱的證據(jù)，但否定一個問題（急癥）則要有很強的證據(jù)。以急性冠脈綜合癥（ACS）為例。大家都知道下頜關(guān)節(jié)以下、臍以上的疼痛甚至不舒服都有可能是急性心梗。這就要求我們對老年人、有心血管疾病高危因素的患者要提高警惕，懷疑到ACS的證據(jù)可以是很弱的，如牙痛、下腹不適；但要除外ACS,則需要動態(tài)心電圖、動態(tài)心肌酶譜的監(jiān)測才可以做到。又以“不明原因血色素下降”為例，想到是否存在消化道出血是容易的，但明確否定有時是不易的，你得綜合大便潛血、腸鳴音、胃腸道癥狀甚至胃腸鏡檢查等多方面去鑒別。又如肺動脈栓塞，胸片不能解釋的呼吸困難或呼吸衰竭都要想到是否有肺栓塞可能，光靠血D二聚體并不能完全排除，可靠的檢查是CT肺動脈增強或肺動脈造影。當然這并不意味著，每個患者你都做一大堆化驗檢查，你的經(jīng)驗積累以及對病情的準確判斷會增加指向真相的可靠性。通過不斷值班，不斷處理問題可以慢慢得到提高。

    4.所有急癥處理的目的都是相同的，維持生命體征穩(wěn)定是基本要求，呼吸、循環(huán)（心律、血壓）、意識狀態(tài)往往是急癥處理最關(guān)注的三方面。如處理急性心律失常，主要是保持血流動力學穩(wěn)定；如處理大咯血，主要是保持呼吸道通暢；如處理急性消化道出血，主要是維持有效血容量；如處理急性腦血管意外，主要是評估氣道是否安全、判斷及處理顱內(nèi)高壓。

    5.當呼吸、循環(huán)、意識不穩(wěn)定時，建立人工氣道、機械通氣、血管活性藥物、電擊除顫甚至心肺復(fù)蘇往往是處理的基本過程，也可以稱為“殊途同歸”.這就要求臨床醫(yī)生熟悉掌握相關(guān)的技能，對參與搶救較少的大夫還可能需要麻醉科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等協(xié)助。

    四、養(yǎng)成一些好習慣

    值夜班“黑”不要緊，要緊的是值完班沒有收獲。風平浪靜的夜班不一定沒有問題，而可能是沒有發(fā)現(xiàn)問題。值完班，要有所觸動，有所總結(jié)，才能有所進步，就得堅持一些好習慣。

    首先，要認真做好交班。夜班大夫是第二天科早交班會的主角，寫好交班日志是值班醫(yī)生的職責。我們的主任經(jīng)常在交班時點評交班日志的質(zhì)量，評價值班大夫的處理，講解暴露出的不足和點評做得好的地方，讓人深受啟發(fā)。好的交班要表達清晰、措辭規(guī)范、準確，體現(xiàn)鑒別診斷思維，也從一個側(cè)面反應(yīng)值班大夫的綜合水平。第二，可以堅持寫值班日記，做些病例總結(jié)。值班之后總會遺留一些問題，暴露一些缺陷。要舉一反三，認真反思自己當時分析問題的思路和決策過程，認真吸取經(jīng)驗教訓。對不知道的知識點要查找教科書與文獻，對難以回答的問題要向高年資醫(yī)生請教。如果能夠這樣，每個夜班都會是收獲之夜，成長之夜，處理起病人來也更得心應(yīng)手。

    結(jié)束語：這些就是肖大夫?qū)χ狄拱嗟囊稽c思考與體會，不足之處敬請指出。有一點必須強調(diào)，值班醫(yī)生是分等級權(quán)限的（一線二線三線），綜合性醫(yī)院也有?？谱≡嚎傖t(yī)師。值班時，要清楚什么時候請示上級，什么時候求助院內(nèi)會診，對于避免**、處理好問題非常重要。