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    作者：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科  陳松

    股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指骨折線在小轉(zhuǎn)子下125px范圍內(nèi)的特殊骨折類型。Boyd等于1949年首次描述了股骨轉(zhuǎn)子下骨折，將其與轉(zhuǎn)子間骨折區(qū)分，并注意到轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)后有較多的不滿意結(jié)果。股骨大小轉(zhuǎn)子處有較多肌肉結(jié)構(gòu)附著，此區(qū)域發(fā)生骨折時(shí)，骨折近端由于髂腰肌牽拉發(fā)生屈曲、外旋畸形，附著于大轉(zhuǎn)子的髖短展肌使近端外展，而骨折遠(yuǎn)端由于大收肌的牽拉發(fā)生內(nèi)收。強(qiáng)大的肌肉拉力，使得骨折斷端發(fā)生嚴(yán)重的分離，且極不穩(wěn)定。

    因此對(duì)于發(fā)生轉(zhuǎn)子下骨折的病例，只要沒有手術(shù)絕對(duì)禁忌，能夠耐受手術(shù)，首選手術(shù)治療。手術(shù)治療時(shí)，內(nèi)固定方式的選擇仍存在爭(zhēng)議。對(duì)術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)子下骨折的愈合較慢，并發(fā)癥較多，如內(nèi)固定失效、骨不連、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死等，并發(fā)癥的發(fā)生率較股骨轉(zhuǎn)子間骨折高。這些特點(diǎn)使得股骨轉(zhuǎn)子下骨折成為最具有挑戰(zhàn)性的骨折類型之一。

    股骨轉(zhuǎn)子下骨折的流行病學(xué)特征

    轉(zhuǎn)子下骨折約占髖部骨折的10%——15%,其年齡呈雙峰分布，約25%為年輕患者，主要受傷機(jī)制為高能量損傷，如車禍傷，墜落傷等，常合并有復(fù)合傷。另一部分為老年人，主要為低能量損傷，往往合并有骨折疏松，骨折通常嚴(yán)重粉碎。在年齡>50歲的髖部骨折中，股骨轉(zhuǎn)子下骨折是最少見的，約占14%.

    隨著人口老齡化的加劇以及對(duì)于骨質(zhì)疏松的關(guān)注，改善骨代謝的藥物使用越來(lái)越多。但是隨著這些藥物的長(zhǎng)期使用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在這些治療骨折疏松人群中出現(xiàn)了比較少見的骨折類型。Odvina等早在2005年首先報(bào)道了9例長(zhǎng)期服用阿侖膦酸鹽治療的患者，無(wú)外傷下發(fā)生骨折，隨后有學(xué)者陸續(xù)報(bào)道了相關(guān)病例。非典型股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者骨折前常表現(xiàn)為前驅(qū)疼痛，影像學(xué)上?？梢姽歉傻碾p層皮質(zhì)增厚。在無(wú)明顯外傷和暴力下，患者發(fā)生骨折。

    骨折部位常為股骨轉(zhuǎn)子下骨折，其次為股骨干骨折，骨折主要為橫形或短斜形。其發(fā)生的主要原因推測(cè)為長(zhǎng)期使用二膦酸鹽在治療骨質(zhì)疏松的同時(shí)，導(dǎo)致骨代謝異常，包括糖基化終末產(chǎn)物增加，礦化增加，微骨折的累積等。非典型股骨骨折在年齡>65歲婦女中的發(fā)生率為9.8/10萬(wàn)人年，在雙膦酸鹽治療患者中的發(fā)生率為79.0/10萬(wàn)人年，其中非典型股骨轉(zhuǎn)子下骨折每年發(fā)生率約為每1000例骨折中1例。

    股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型

    骨折分型的目的是為了指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后，警示可能存在的并發(fā)癥。雖然目前沒有一種分型系統(tǒng)是完美的，但是隨著對(duì)于骨折的深入研究及病例隨訪數(shù)據(jù)的積累，分型也趨于完善。Fielding等根據(jù)骨折與小轉(zhuǎn)子之間距離進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分型，這種分型并未考慮骨折線延伸至較廣區(qū)域或者是否為粉碎骨折。

    Zickel提出的分型對(duì)于現(xiàn)今的內(nèi)固定無(wú)指導(dǎo)意義，對(duì)于當(dāng)時(shí)使用的Zickel釘，這種分型可用于決定是否需要補(bǔ)充固定。Seinsheimer根據(jù)骨折塊數(shù)目提出了他的分型，這種分型具有提示預(yù)后的意義，對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺乏支撐的骨折類型，內(nèi)固定失效可能性很高。AO分型將所有骨折分為A,B,C三型，對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折也同樣。這種分型對(duì)預(yù)后也有提示作用，隨著骨折類型的提高，嚴(yán)重程度越高，治療難度大，并發(fā)癥發(fā)生率也高。Russell-Taylor分型試圖將骨折分為適合髓內(nèi)固定治療和適合髓外固定治療兩類，因此這種分型強(qiáng)調(diào)髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)（梨狀窩）和小轉(zhuǎn)子的完整性。但是由于新設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘可于轉(zhuǎn)子處進(jìn)針，故這種分型的實(shí)用性也大大降低?，F(xiàn)今最常用的是Seinsheimer分型和Russell-Taylor分型，這兩種均為描述性分型，對(duì)于骨折嚴(yán)重程度和治療難度有一定預(yù)計(jì)作用。

    股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療

    股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)尤其獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)。轉(zhuǎn)子下區(qū)是指小粗隆到股骨峽部之間的區(qū)域，一般為小粗隆下125px.這一區(qū)域承受著較高的壓力，Koch曾計(jì)算內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承擔(dān)壓應(yīng)力高達(dá)1100N,故轉(zhuǎn)子下骨折常為粉碎性骨折，這也提示重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的重要性。轉(zhuǎn)子下區(qū)為股骨干上應(yīng)力傳導(dǎo)的集中區(qū)域，主要由厚的皮質(zhì)骨構(gòu)成。其血供較差，一旦發(fā)生骨折，愈合也就相對(duì)較緩慢。

    股骨轉(zhuǎn)子下骨折由于上述特點(diǎn)，保守治療效果較差。對(duì)于老年患者，長(zhǎng)期臥床牽引易導(dǎo)致壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。目前認(rèn)為，對(duì)于無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證的患者，手術(shù)治療仍是最佳方式。由于保守治療的病例較少，對(duì)于保守治療效果鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。早期的文獻(xiàn)也很少對(duì)保守治療和內(nèi)固定治療的效果進(jìn)行比較。1978年，Vlasco等回顧性研究了82例病例，結(jié)果32例保守治療的患者中50%發(fā)生不良結(jié)果，包括髖內(nèi)翻、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形等，而手術(shù)組的發(fā)生率僅為21%.

    Seinsheimer回顧性研究56例病例，手術(shù)治療的47例中9例發(fā)生內(nèi)固定失效，3例不愈合，失敗率26%.9例保守治療病例均愈合，但5例（56%）發(fā)生15°——29°的內(nèi)翻。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療是轉(zhuǎn)子下骨折治療的主流。然而對(duì)于固定方式的選擇一直是爭(zhēng)議的問(wèn)題。從生物力學(xué)的角度來(lái)看，髓內(nèi)固定有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)——力臂短，能更好地分散應(yīng)力，而髓外固定則是應(yīng)力承載。

    一些學(xué)者就髓內(nèi)固定及髓外固定做了生物力學(xué)的比較研究，研究結(jié)果大多以髓內(nèi)固定較好。值得注意的是，髓內(nèi)固定的這些生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)是基于骨折是穩(wěn)定類型的。對(duì)于伴有明顯粉碎的不穩(wěn)定骨折，應(yīng)力繞過(guò)缺損處，施加于遠(yuǎn)端的螺釘，因此不管髓內(nèi)髓外固定，都有發(fā)生遠(yuǎn)端螺釘斷裂的可能。Roberts等比較了四種二代髓內(nèi)釘模擬治療不同類型轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)骨折斷端的生物力學(xué)，結(jié)果認(rèn)為簡(jiǎn)單骨折時(shí)髓內(nèi)釘?shù)倪x擇并不關(guān)鍵，當(dāng)骨折嚴(yán)重程度增加，尤其伴有粉碎、缺損時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格選擇適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘，盡量減少骨折斷端的移動(dòng)。

    相比于髓外固定，髓內(nèi)固定的另一優(yōu)勢(shì)在于能夠阻止遠(yuǎn)端骨折塊的內(nèi)側(cè)移位，髓腔內(nèi)的主釘能阻止股骨頭和頸的短縮。雖然髓內(nèi)固定能提供更強(qiáng)的抗彎曲和抗壓縮能力，但是髓內(nèi)固定的抗旋轉(zhuǎn)能力不及髓外固定。

    盡管髓內(nèi)固定生物力學(xué)穩(wěn)定，切口暴露小，但是大多數(shù)研究并沒有證實(shí)髓內(nèi)固定比鋼板和DHS等髓外固定的臨床優(yōu)勢(shì)。Lee等報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于66例股骨轉(zhuǎn)子下骨折年輕病例前瞻性的研究，對(duì)比DCS和Russell-Taylor重建釘，兩者的效果相當(dāng)。Adrew等回顧性研究總結(jié)了244例轉(zhuǎn)子下骨折病例，比較了髓內(nèi)和髓外固定，結(jié)果顯示兩種方式的效果無(wú)差異。

    尤其近年來(lái)對(duì)于間接復(fù)位及生物學(xué)固定的重視，一些學(xué)者采用微創(chuàng)方法，利用鎖定鋼板固定，得到較好的結(jié)果。Saini等采用間接復(fù)位和股骨近端鎖定加壓鋼板（PF-LCP）內(nèi)固定治療Seinsheimer3-5型的轉(zhuǎn)子下骨折，隨訪32例，所有病例均愈合，平均愈合時(shí)間為15.62周。其并發(fā)癥包括2例發(fā)生延遲愈合，2例感染，1例發(fā)生25px短縮，2例發(fā)生外旋畸形，未發(fā)生內(nèi)固定失效。

    Zhong等隨訪對(duì)比了PF-LCP與DHS治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的效果，與DHS相比，PF-LCP手術(shù)時(shí)間較短、出血較少、骨折愈合快，髖關(guān)節(jié)功能（Sanders評(píng)分）更好，并發(fā)癥發(fā)生率低。原因主要是DHS切口較大，手術(shù)失血多，軟組織損傷大，對(duì)骨折血運(yùn)破壞大。Li等報(bào)道了倒打股骨微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）治療26例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，平均隨訪28個(gè)月，結(jié)果均愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為其優(yōu)勢(shì)在于出血少，固定可靠。Kim等采用經(jīng)皮環(huán)扎髓內(nèi)固定的方式治療轉(zhuǎn)子下骨折，均獲得愈合，亦無(wú)內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Yoon等介紹了點(diǎn)式鉗輔助復(fù)位的技術(shù)。似乎解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于保護(hù)骨折端血運(yùn)。

    Beingessner等報(bào)道了56例切開復(fù)位髓內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子下骨折的隨訪結(jié)果，結(jié)果顯示56例骨折均愈合，復(fù)位無(wú)丟失，55例（98%）患者冠狀面和矢狀面上的畸形均<5°。

    影響臨床效果的因素

    影響臨床隨訪效果是多因素的，包括患者的年齡，骨折類型，內(nèi)植物的選擇，復(fù)位方式，復(fù)位情況，以及術(shù)后功能鍛煉等。Kulkarni等采用DCS髓外固定治療58例轉(zhuǎn)子下骨折病例，回顧性研究發(fā)現(xiàn)，11例年輕患者中10例愈合良好，而老年患者的愈合率僅為74%.認(rèn)為年齡是影響臨床結(jié)果的重要因素；還發(fā)現(xiàn)術(shù)后有限的負(fù)重鍛煉與較低的內(nèi)固定失效有相關(guān)性，術(shù)中植骨與愈合無(wú)相關(guān)性。Jansen等對(duì)轉(zhuǎn)子下骨折進(jìn)行了單中心的回顧分析，收集年齡、性別、損傷原因、骨折類型、活動(dòng)度等資料。結(jié)果顯示65歲以上患者容易發(fā)生Russell-TaylorII型骨折，AO分型A型骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力較差。Riehl等回顧性分析35例轉(zhuǎn)子下骨折病例，研究骨折愈合情況與復(fù)位不良之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在冠狀面、矢狀面、橫斷面三個(gè)平面上>10°的復(fù)位不良，導(dǎo)致延遲愈合或不愈合概率增加。因此，作者強(qiáng)調(diào)了良好復(fù)位的重要性，這或許也是Beingessner等切開復(fù)位后能夠獲得較好臨床結(jié)果的原因之一。同時(shí)，多位學(xué)者也提到了，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)也很大程度決定了術(shù)后的臨床效果。

    小結(jié)

    股骨轉(zhuǎn)子下骨折在髖部骨折中占比較低，但是對(duì)于患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。2009年，Ekstrom等報(bào)道一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，針對(duì)轉(zhuǎn)子下骨折采用順行髓內(nèi)釘治療的87例老年患者隨訪2年，評(píng)估其生活質(zhì)量（HRQoL），研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者短期和長(zhǎng)期的生活質(zhì)量均有所下降，盡管疼痛的發(fā)生率并不高，但是患者日?；顒?dòng)的能力降低。

    由于轉(zhuǎn)子下區(qū)其獨(dú)有的解剖學(xué)特點(diǎn)，骨折斷端移位，手術(shù)為主要的治療方式。然而手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位難度較高，不愈合及內(nèi)固定失效發(fā)生率較高，對(duì)于骨科醫(yī)師是較大的挑戰(zhàn)。

    髓內(nèi)固定生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)得到大家一致認(rèn)可，為何臨床實(shí)際結(jié)果卻無(wú)明確優(yōu)勢(shì)？髓內(nèi)固定除了生物力學(xué)的優(yōu)勢(shì)，其對(duì)于軟組織的損傷小，閉合復(fù)位的情況下，減少對(duì)骨折斷端的干擾，極大地保護(hù)了骨折斷端的血運(yùn)。但是這種方式也存在弊端，對(duì)于操作的技術(shù)要求較高。對(duì)于熟練掌握髓外固定的骨科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，髓內(nèi)固定技術(shù)的掌握需要經(jīng)歷學(xué)習(xí)曲線。一旦操作失敗，即使選對(duì)內(nèi)固定物，結(jié)果也將是災(zāi)難性的。而以往的髓外固定切口較大，對(duì)于骨折斷端的直接暴露，干擾了原本就不豐富的血供。一部分學(xué)者意識(shí)到這一點(diǎn)，采用閉合復(fù)位，同時(shí)微創(chuàng)的方法放置髓外固定裝置，如PF-LCP、LISS等，其臨床隨訪效果較好。因此，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，并不能單純依賴于髓內(nèi)固定。或許對(duì)于一些熟悉髓外固定的手術(shù)醫(yī)師，采用閉合復(fù)位微創(chuàng)髓外固定也能獲得較好的效果。髓內(nèi)固定與髓外固定之爭(zhēng)，仍有待時(shí)間的進(jìn)一步驗(yàn)證。

    來(lái)源：中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志2015年2月第4卷第2期