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目前,國(guó)際上多個(gè)權(quán)威指南均推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)用于無禁忌證的急性冠脈綜合征(ACS)患者、穩(wěn)定性冠心病患者以及合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等的冠心病患者。在2015年ACC/AHA/ASH發(fā)表的聯(lián)合聲明也表示,對(duì)于合并冠心?。òǚ€(wěn)定心絞痛、ACS、心衰)的高血壓患者,ACEI作為一線首選藥物。但是,在我國(guó)應(yīng)用ACEI防止冠心病的臨床實(shí)踐中仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,與指南之間存在很大的差距。在此背景下,《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中的應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》近日發(fā)布。
編寫本共識(shí)的目的在于,將ACEI用于冠心病防止的理念以及在不同臨床情況下應(yīng)用的證據(jù)和使用方法等進(jìn)行歸納整理,供臨床醫(yī)師決策時(shí)參考,以進(jìn)一步提高我國(guó)廣大臨床工作者臨床應(yīng)用ACEI的意識(shí),使患者得到更好的治療。
冠心病患者如何合理應(yīng)用ACEI
1.急性冠脈綜合征
建議
①ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最初24h內(nèi),在無禁忌證的情況下,建議早期應(yīng)用ACEI。
②除非不耐受,所有非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者均應(yīng)接受ACEI治療。
臨床應(yīng)用注意點(diǎn)
①早期:急性心肌梗死(AMI)早期口服ACEI可降低死亡率,ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用。
②長(zhǎng)期:所有AMI后的患者都需要長(zhǎng)期服用ACEI。AMI早期因各種原因未使用ACEI的患者,應(yīng)該出院帶藥并長(zhǎng)期使用。
③獲益:合并心力衰竭(HF)、心動(dòng)過速或前壁心肌梗死等高?;颊攉@益更大。
給藥方法和劑量
ACEI治療應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量。早期干預(yù)方案通常在24——48h內(nèi)用到足量。如卡托普利的用法為首劑6.25mg,能耐受者2h后給12.5mg,10——12h后25mg,然后50mg、2次/日,治療28天;福辛普利初始劑量為5mg,24h后重復(fù)一次,如收縮壓仍>100mmHg且無低血壓癥狀體征,逐步倍增至20mg、1次/日的最終靶劑量。
2.穩(wěn)定性冠心病
建議
①對(duì)于有心肌梗死(MI)病史或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史的高危因素的穩(wěn)定性冠心病患者,應(yīng)該長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。
②對(duì)于低危的穩(wěn)定性冠心病患者,ACEI長(zhǎng)期治療也能獲益。
臨床應(yīng)用注意點(diǎn)
①強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期使用:應(yīng)用ACEI的短期目標(biāo)是控制癥狀,長(zhǎng)期治療目標(biāo)是改善生存和預(yù)后。ACEI作為改善預(yù)后的藥物,尤其需要長(zhǎng)期服用。
②正確的使用方法和劑量:同樣采用劑量逐漸遞增的方法,從小劑量開始逐漸遞增直至達(dá)到目標(biāo)劑量。對(duì)可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此,以免劑量激增帶來降壓過度,加重腎功能損傷。一般每隔1——2周劑量倍增一次。有低血壓、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者,遞增速度宜慢。
改善長(zhǎng)期治療依從性的建議
由于冠心病長(zhǎng)期甚至終身治療的特點(diǎn),藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的依從性是獲益的關(guān)鍵。在近年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)患者是可以耐受ACEI,并長(zhǎng)期服用。荷蘭一項(xiàng)針對(duì)>5萬例RAAS藥物初治患者的處方分析顯示,ACEI藥物的1年、3年總體依從性分別為88.3%和81.9%。應(yīng)該針對(duì)患者的具體情況給出可行性建議,如加強(qiáng)用藥指導(dǎo),告知長(zhǎng)期治療的重要性,選擇副作用小、服用方便藥物等。
3.冠心病合并其他疾病
建議
①對(duì)合并心功能不全的冠心病患者,應(yīng)給予ACEI治療,以預(yù)防MI復(fù)發(fā)和HF再住院。
②對(duì)合并高血壓、糖尿病和慢性腎病的冠心病患者,應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期給予ACEI治療。
③ACEI可降低老年冠心病患者的主要心血管事件,且安全性和耐受性良好。
ACEI禁忌證有哪些
●絕對(duì)禁忌證:血管性水腫、藥物過敏、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。
●相對(duì)禁忌證:輕度腎功能不全(肌酐<265?mol/L)、輕度高鉀血癥(≤6.0mmol/L)、相對(duì)低血壓(收縮壓<90mmHg)、左室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄及肥厚梗阻型心肌?。?。
ACEI和血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)如何選擇
與ARB相比,ACEI有著更廣闊的藥理學(xué)作用,近年來循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,ACEI更能使冠心病,以及冠心病合并心衰、高血壓、糖尿病、慢性腎病的患者短期和長(zhǎng)期獲益,顯著降低心血管事件的發(fā)生,改善臨床預(yù)后。故建議冠心病及合并心衰、高血壓、糖尿病、慢性腎病的患者應(yīng)首選ACEI,如不能耐受,再考慮更換為ARB治療。不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用。
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