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    來(lái)自美國(guó) Hofstra 大學(xué)醫(yī)學(xué)院呼吸、危重癥和睡眠醫(yī)學(xué)部的 Khanijo 醫(yī)生等報(bào)道了一例呼吸困難伴低氧血癥的病例，并發(fā)表在近期出版的 Chest 雜志上。

    病例簡(jiǎn)介

    患者為 42 歲男性，因呼吸困難逐漸加重?cái)?shù)周伴不安、疲倦、干咳和雙下肢水腫到我院急診就診?；颊哂?HIV（CD4 計(jì)數(shù)，302/Ml）、充血性心衰、肺纖維化病史。患者否認(rèn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀、否認(rèn)疾病接觸史，近期無(wú)外出旅游?；颊咛拱滓呀?jīng)在癥狀出現(xiàn) 1 月前停用抗病毒藥物和利尿劑，但仍持續(xù)服用華法林。

    體查未發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫體征，但呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，血氧飽和度為 76%，采用面罩吸氧后，血氧飽和度升至 84%?；颊邿o(wú)發(fā)熱，血壓為 117/99 mmHg，心律為 87 次 / 分。頸靜脈擴(kuò)張，雙肺吸氣相均可聞及啰音。全身水腫，無(wú)杵狀指。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙躏柡投葹?100%，PH7.30，PO2 為 53 mmHg，碳酸氫鹽水平為 26mEq/L。

    其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示腦鈉肽前體水平顯著升高（正常的比例為 2.4），并有急性肺損傷。胸片可見(jiàn)心影增大，伴有間質(zhì)性改變。采用無(wú)創(chuàng)性正壓通氣，但患者的血氧飽和度卻稍有下降。經(jīng) ICU 醫(yī)生評(píng)估，認(rèn)為患者有嚴(yán)重的低氧血癥，并進(jìn)行了有針對(duì)性的超聲檢查。

    該病例最佳的檢查方法為采用心臟超聲行氣泡試驗(yàn)。該患者被證實(shí)有明顯的右到左分流，在被注射了 10 ml 的生理鹽水后，證實(shí)該患者為卵圓孔未閉。

    病例討論

    患者有嚴(yán)重的 I 型呼吸衰竭，且有充血性心衰和間質(zhì)性肺纖維化病史，但上述病變尚缺乏有力的證據(jù)支持。該患者胸部超聲可見(jiàn)雙側(cè) B 線，雙肺均未見(jiàn)肺泡實(shí)變或胸腔積液。全肺掃描可以排除氣胸引起的低氧血癥，B 線表現(xiàn)為 lumpy-bumpy。Copetti 等已經(jīng)對(duì)這些非心源性肺部積液的典型胸膜線異常進(jìn)行過(guò)描述。

    但尚不明確是否這些 B 線是由已有的肺纖維化或其他的肺部疾病所造成，如 **S 早期；肺炎；炎癥改變；或單純的心源性肺水腫并間質(zhì)性肺疾病。因?yàn)榛颊邿o(wú)呼吸窘迫，無(wú)發(fā)熱，且白細(xì)胞正常，這些改變均不符合感染的表現(xiàn)。

    標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)導(dǎo)向（Standard goal-directed）心臟超聲表現(xiàn)為左室收縮正常伴右心房增大，右心室增厚，提示長(zhǎng)期的肺動(dòng)脈高壓。該患者心臟收縮正常，未見(jiàn)明顯的瓣膜病變。右心房流出道擴(kuò)張，冠脈竇增大明顯。

    正常情況下，在超聲檢查中不見(jiàn)或僅可見(jiàn)很小的冠脈竇。心最小靜脈的血流經(jīng)冠脈竇流入右心房。盡管冠脈竇增大的病因罕見(jiàn)，有房壓力升高相對(duì)最為常見(jiàn)。未發(fā)現(xiàn)心包積液。

    該患者**肌水平的胸骨旁心臟短軸影像可見(jiàn)室間隔平整（IVS），在舒張期多見(jiàn)，提示左心室增大。舒張期多見(jiàn)的 IVS 平整為右心室容量負(fù)荷過(guò)大的征象。收縮期多見(jiàn)的 IVS 是由左心室壓力負(fù)荷過(guò)大引起。因?yàn)榉蝿?dòng)脈高壓會(huì)加重和加劇繼發(fā)的左心室重塑，右心室收縮使得 IVS 向左心室移動(dòng)從而形成 D 征象。

    預(yù)測(cè)患者會(huì)在收縮期被檢測(cè)到 D 征象，可能是卵圓孔未閉（PFO）開口可降低收縮期負(fù)荷，足以使得扁平的 IVS 出現(xiàn)移動(dòng)。胸骨旁心臟短軸影像同樣可用于評(píng)估整體的收縮情況，同時(shí)觀察是否存在局部心壁運(yùn)動(dòng)異常。該患者的心臟收縮功能正常，無(wú)心壁運(yùn)動(dòng)異常，但發(fā)現(xiàn)少量的心包積液。

    患者心尖 4 腔影像，明確提示右心房增大，右心室壁增厚，從而對(duì)左側(cè)心腔造成壓迫。這些心臟超聲圖像可定義為急性到亞急性肺心病，可由于肺循環(huán)中血流阻力突然或亞急性升高而引起。三尖瓣彩色多普勒心臟超聲可見(jiàn)一束巨大的三尖瓣反流束。盡管多普勒并非基本的目標(biāo)導(dǎo)向的心臟超聲，但常被用于檢測(cè)明顯的反流，這種方法有用且操作簡(jiǎn)便。

    該病例中無(wú)法獲得質(zhì)量高的胸骨下圖像。該患者心臟超聲影像可見(jiàn)下腔靜脈（IVC）增大，呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)體積未見(jiàn)改變。盡管該患者并未休克，IVC 直徑常用于評(píng)估右心房壓力。該患者 IVC 直徑 >2.5 cm，且不隨呼吸而改變，估計(jì)其有心室壓力為 15-20 mmHg。

    由于患者存在嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，明顯擴(kuò)大的右心房，嚴(yán)重的低氧血癥和較少的呼吸道癥狀，高度懷疑 PFO 引起的右向左分流。因此，對(duì)患者行床邊氣泡試驗(yàn)。

    向外周靜脈注入 10 ml 混勻的生理鹽水后捕獲的心尖 4 腔影像中，可見(jiàn)氣泡進(jìn)入右心房。心臟未見(jiàn)分流，所有氣泡均進(jìn)入右心房，隨后進(jìn)入肺循環(huán)，這些氣泡會(huì)在進(jìn)入肺靜脈前消散。但是，對(duì)于該患者，這些氣泡從右心房進(jìn)入左心房，并流經(jīng)二尖瓣進(jìn)入左心室，提示存在右向左分流。

    不注入生理鹽水的胸部超聲是檢測(cè)心內(nèi)和肺內(nèi)分流的金標(biāo)準(zhǔn)。氣泡試驗(yàn)是床邊快速篩查工具，有助于評(píng)估分流和鑒別心內(nèi)和肺內(nèi)分流。若見(jiàn)氣泡立即從左側(cè)心臟進(jìn)入右側(cè)可確診心內(nèi)分流，而肺內(nèi)分流則是氣泡早左側(cè)心臟可見(jiàn)時(shí)，才延遲進(jìn)入右側(cè)心臟。因?yàn)闅馀菪枰欢〞r(shí)間才能穿過(guò)肺循環(huán)，?？陕?tīng)到第三心音。

    該患者的氣泡試驗(yàn)提示心內(nèi)分流，因?yàn)榭梢?jiàn)氣泡幾乎是立即從右心房進(jìn)入左心房，因此證實(shí)了血流是流經(jīng)肺循環(huán)且富含氧的。無(wú)創(chuàng)性正壓通氣會(huì)加重或因左心室后負(fù)荷增加而引起心內(nèi)分流（如，使卵圓孔開口），因此右心房壓力升高，對(duì)室間隔形成沖擊。筆者認(rèn)為，對(duì)該患者采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣會(huì)加重低氧血癥，因?yàn)闀?huì)增加流經(jīng) PFO 的分流，而采用非再呼吸面罩，可使這一情況得以逆轉(zhuǎn)。

    筆者同時(shí)也找尋其他能夠增加左心室后負(fù)荷壓力的病因。該患者正接受華法林治療，并發(fā)現(xiàn)該患者是因繼發(fā)于 HIV 的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓而接受該藥治療的。該患者雙下肢壓迫試驗(yàn)未見(jiàn)異常，可基本排除肺栓塞可能。懷疑患者已有的肺間質(zhì)纖維化或感染加重，但是患者并無(wú)呼吸窘迫，患者以往未遵醫(yī)囑用藥（包括速尿），依從性不佳。

    對(duì)患者開始大劑量的利尿治療后，其腎功能和低氧血癥均得以改善。患者從接受 100% 的非再呼吸面罩改用鼻導(dǎo)管吸氧來(lái)維持血氧飽和度。筆者認(rèn)為，該患者未遵醫(yī)囑行利尿治療，而引起容量負(fù)荷增加，進(jìn)而引起明顯的右心房擴(kuò)張，從而加重 PFO，最終加劇低氧血癥。

    要點(diǎn)

    1.  肺部超聲和目標(biāo)導(dǎo)向心臟超聲可快速評(píng)估低氧血癥病因。

    2.  當(dāng)出現(xiàn)右心室壓力和 / 或容積超負(fù)荷的征象時(shí)，采用氣泡試驗(yàn)?zāi)軌蛎鞔_心內(nèi)和肺內(nèi)分流是否低氧血癥的原發(fā)病因，或者         更常見(jiàn)的是與其他肺部檢查聯(lián)合應(yīng)用。

    3.  正壓通氣會(huì)加重心內(nèi)分流引起的低氧血癥。