治愈性胰腺癌開展篩查，可行嗎？
早期檢測發(fā)現(xiàn)是降低癌癥死亡率的最好辦法。最近一項發(fā)表在《Gut》雜志上的新研究，在高風險無癥狀個體中開展，對超聲內鏡（EUS）和磁共振（MRI）進行了頭對頭的比較。研究發(fā)現(xiàn)利用多種技術篩查胰腺癌是最好的方法，整理如下：
根據預測，到2030年胰腺癌會成為第二大引起死亡的原因。胰腺癌之所以預后很差，主要原因是大多數患者確診為胰腺癌時已經到晚期。與之形成鮮明對比的是，其他類型的癌癥通過早期篩查發(fā)現(xiàn)，降低了死亡率。能夠有力說明早期篩查發(fā)現(xiàn)癌癥能夠每年救活很多人生命的就是通過結腸鏡篩查結直腸癌的例子，由于利用結腸鏡早期篩查結直腸癌，美國結直腸癌的死亡率近年來有明顯下降。因此，降低胰腺癌的最佳希望之一就是通過提高早期篩查來改善可治愈胰腺癌的敏感性和特異性。
Harinck和同事們在《Gut》雜志上新發(fā)表一篇研究文章，為隨機篩查高風險個體檢出早期可治愈的胰腺腫瘤邁出了至關重要的一步。作者們報告了荷蘭的一個研究小組在國內進行一項篩查高風險胰腺癌個體多中心研究，方法是使用超聲內鏡（EUS）和磁共振（MRI）對139例高風險無癥狀的個體進行篩查。一半的患者之所以有胰腺癌高風險是因為他們攜帶胰腺癌易感性基因（如BRCA1,BRCA2,P16,STK11），另外一半的患者是因為他們有很強的胰腺癌家族史。本試驗的設計有很多的突出的優(yōu)點。第一，多中心的協(xié)作使得Harinck和其同事們能夠招募到大量的患者，提高了本試驗的有效性和影響力。第二，對139例患者均進行了2種影像檢查（EUS和MRI），使得能夠對這2種技術進行頭對頭的比較。唯一的局限性就是進行篩查的EUS設備會有所差別。雖然這在一定程度上反映了真實的醫(yī)療實踐，但是EUS與MRI對囊性病變篩查結果的不一致性（MRI有更好的篩查率）很可能（至少在一定程度上）是因為使用了扇形掃描超聲內鏡，而非線陣式超聲內鏡。所以這篇文章和發(fā)表在今年的1個美國隨機交叉試驗研究結果都強調線陣式超聲內鏡對最優(yōu)篩查胰腺病變的重要性。
在139例被篩查的無癥狀的受試者中，基線篩查發(fā)現(xiàn)9例（6%）至少有1個臨床相關的胰腺病變（利用符合Sendai修訂版切除或隨訪的標準定義實性病變或囊性病變）。在基線發(fā)現(xiàn)的臨床相關的病變包括2個實性病變（其中1個是淋巴結合邊界均為陰性的胰腺癌）和9個囊性病變（≥10mm）。有趣的是，EUS和MRI相互補充，相比之下，EUS發(fā)現(xiàn)小的實性病變較好，而MRI發(fā)現(xiàn)囊性病變效果較好。值得注意的是，139例受試者中有135例12個月后接受了第2次篩查，在這次篩查中在8名（6%）受試者中發(fā)現(xiàn)了12個臨床相關的病變。不幸的是，基線篩查發(fā)現(xiàn)的胰腺癌已經發(fā)生了轉移。綜合考慮，這些發(fā)現(xiàn)提示我們在無癥狀患者中進行篩查的重要性，EUS和MRI聯(lián)合應用具有比較高的價值，在他們的基線研究中后有必要繼續(xù)對高風險患者繼續(xù)進行篩查。
這項研究也發(fā)現(xiàn)了對無癥狀受試者進行癌癥篩查的缺點。除了發(fā)現(xiàn)臨床相關的病變，還發(fā)現(xiàn)了大量的非重要的臨床病變。一共在27%的篩查受試者中發(fā)現(xiàn)了非重要的臨床胰腺病變，如此之高的胰腺病變發(fā)現(xiàn)率剛好與美國的一個多中心篩查研究結果相符合，此研究結果顯示了通常的胰腺病變發(fā)現(xiàn)率（42%）。在Harinck等人的研究中，發(fā)現(xiàn)的病變包括58個囊性<10mm,9個胰導管擴張，8個未知明顯的低回聲區(qū)域和2個未知明顯的低信號區(qū)域。另外，在基線發(fā)現(xiàn)的2個實性病變中的其中1個切除后發(fā)現(xiàn)是上皮內瘤變，按照作者的標準，這不是一個“成功”,回過頭重新思考一下，可能沒必要對其進行手術切除。與對無癥狀的女性進行鉬靶檢查篩查乳腺癌類似，對無癥狀的個體進行胰腺癌柴查可能會導致過度的診斷，在一些病例中，可能會過度治療。
“……這些發(fā)現(xiàn)提示在無癥狀患者中發(fā)現(xiàn)重要臨床病變的可能……”
作者們提出聯(lián)合篩查技術可能會引起過度診斷的問題。沒有單個的檢查能夠提供足以篩查胰腺癌所需的敏感性和特異性。因此，篩查無癥狀高風險胰腺癌的個體最好的方法，很可能是臨床發(fā)現(xiàn)與循證醫(yī)學的結合，如詳細的家族史和最佳的影像結果、新的血液分子分析、胰液和胰腺囊腫液體（圖1）。分子生物學分析可以用于發(fā)現(xiàn)胰腺癌釋放的循環(huán)腫瘤DNA、胰腺導管內**狀黏液腫瘤流出和內鏡收集的囊性病變胰液中的突變DNA.
圖1 利用多種方法診斷早期胰腺癌
雖然Harinck和同事們提供了組合篩查方法比單一方法可以篩查出更多胰腺病變的證據，但是篩查的價值最終取決于篩查價值（如拯救生命）與篩查代價（包括非必要干預的并發(fā)癥）之間的平衡。我們期待臨床研究的發(fā)展能夠指導臨床醫(yī)生對高風險胰腺癌人群進行更有效的診斷治療。
參考文獻：
[1]Rahib, L. et al. Projecting cancer incidence anddeaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Res. 74, 2913–2921（2014）[2]Lennon, A. M. et al. The early detection ofpancreatic cancer: what will it take to diagnose and treat curable pancreatic neoplasia?Cancer Res. 74, 3381–3389 （2014）。
[3]Siegel, R., Desantis, C. &Jemal, A. Colorectalcancer statistics, 2014. CA Cancer J. Clin. 64,104–117 （2014）。
[4]Harinck, F. et al. A multicentre comparativeprospective blinded **ysis of EUS and MRI for screening of pancreatic cancer in high-riskindividuals. Gut http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl2014308008.
[5]Shin, E. J. et al. Linear-array EUS improvesdetection of pancreatic lesions in high-risk individuals: a randomized tandem study.Gastrointest.Endosc. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.gie.2015.02.028.
[6]Tanaka, M. et al. International consensusguidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 12,183–197 （2012）。
[7]Canto, M. I. et al. Frequent Detection ofPancreatic Lesions in Asymptomatic High-Risk Individuals.Gastroenterology 142, 796–804（2012）。
[8]Welch, H. G. &Passow, H. J. Quantifying theBenefits and Harms of Screening Mammography. JAMA Intern.Med. 174, 448–454 （2013）。
[9]Wu, J. et al. Whole-exome sequencing ofneoplastic cysts of the pancreas revealsrecurrent mutations in components of ubiquitindependentpathways. Proc. Natl Acad. Sci. USA108, 21188–21193 （2011）。
[10]Bettegowda, C. et al. Detection of circulatingtumor DNA in early- and late-stage humanmalignancies. Sci. Transl. Med. 6, 224ra224（2014）。
編譯自：A step closer to screening for curable pancreatic cancer?NATURE REVIEWS | GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY VOLUME 12,AUGUST 2015
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