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    導語：自從去年大約年中的時候，國家衛(wèi)計委放出“要控制大型醫(yī)院的規(guī)模，適當控制大醫(yī)院的門診”,網(wǎng)絡(luò)上就沸騰起來，上海也有官方的意見“要控制大醫(yī)院的門診”.最近，人們的眼光又開始集中到大醫(yī)院的門診上來。對于大醫(yī)院來說，不管是三明還是高州，不管是協(xié)和還是鄭醫(yī)大附一院，都將面臨一場實實在在的***！

    病人分流

    針對目前大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)狀，正在參加全國兩會的代表和委員們各抒己見，拋開集團利益不說，大多數(shù)人是支持醫(yī)療下沉基層的。

    從事國家層面醫(yī)療、醫(yī)政、醫(yī)改的衛(wèi)計委副主任馬曉偉日前也說：國際上沒有不分級醫(yī)療的國家。他說：分級診療實施之日，乃為我國公立醫(yī)院改革成功之時。

    我注意到長期研究中國醫(yī)改，主張醫(yī)療市場化的兩學術(shù)界人物--中國社會科學院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬和北京大學中國衛(wèi)生巾濟研究中心主任劉國恩的觀點。朱恒鵬從“也許”不能關(guān)掉三級醫(yī)院門診，因為會“引起廣大老百姓的不滿”來考慮，認為**應該引導三級醫(yī)院的醫(yī)生出來，讓醫(yī)生下基層為患者服務(wù)。

    劉國恩也從“如果關(guān)掉三甲醫(yī)院的門診，百姓是不同意的，目前也沒有很好的辦法分流患者”的角度，表示中國的醫(yī)療必須改革，并且要“從管理需方向管理供方過渡，只有讓醫(yī)院處理住院患者、急診患者，診所負責普通患者就診，方能將分級診療從口號落到實處”.字里行間，兩位的意見表面上是顧及“百姓不同意”,而“原則上”是同意關(guān)掉大醫(yī)院門診，因為他們非常清楚目前中國醫(yī)療制度的弊病在哪里--沒有很好的分流病人的辦法！

    門診的壯大史

    難道我們真的沒有辦法制定讓百姓接受的診療制度？或者我們可以回顧廣東省人民醫(yī)院自上世紀80年代后的發(fā)展歷程，從中了解醫(yī)院門診的壯大及其作用。

    2000年以前的省醫(yī)院共有三個門診部：遠在4公里外的惠福西路門診部（規(guī)模不大，急診為主）、位于總部內(nèi)的內(nèi)部職工門診（還不成“部”,小得很）、被要求設(shè)在新河浦的門診部（更?。?。三個門診部每天的門診總量在500-800人次之間，在當時也并不是省醫(yī)院住院病人的主要來源。大多數(shù)住院病人是來自下級醫(yī)院的上送以及熟人介紹、口碑傳播，直接由內(nèi)部員工與入院處聯(lián)系安排住院。

    2000年前后，省醫(yī)院的整體改造正在進行，大家對“要不要建東川門診部？建多大？”展開了論證，其中有一個觀點就是：我們沒有龐大的門診病人群，將來難以收到住院。后來，東川門診部按日門診5000人次來設(shè)計。我就是當時東川門診部籌備辦公室負責人，提出的理念就是通過信息化和流程改造，盡量減少患者在門診的停留時間。當時的東川門診是中國醫(yī)院信息化程度最高的門診部，從預約、掛號、候診、取藥到問詢，全程信息化。

    由于醫(yī)院病床倍增了，靠過去熟人介紹、口碑傳播接收病人住院的模式也就隨著市場的壓力而改變了。這個“市場壓力”是什么呢？建立可靠的忠誠客戶群--門診病人，因為醫(yī)療市場決勝的關(guān)鍵在于擁有多少病人，而門診病人的多少決定了現(xiàn)有市場和潛在市場的份額。因此，門診就作為醫(yī)院決勝千里的主戰(zhàn)場。當時我就著有《醫(yī)院前線服務(wù)》，闡述如何從“保留老顧客，發(fā)展新顧客”的戰(zhàn)略上提升門診的服務(wù)能力，為患者提供超值服務(wù)。

    資源浪費

    這就是當今中國的醫(yī)院為什么要有門診的一個最大的原因。然而，從經(jīng)濟學角度看，既然擴張了，就要千方百計地使我們的邊際成本等于邊際受益，以實現(xiàn)利潤最大化。也就是說，當所有的醫(yī)院床位低成本投入（沉沒成本）無需增加或增加不大的時候，多收一個病人就是多一份利潤！那么，醫(yī)院又有什么理由使一張病床空著呢？由此看來，醫(yī)院擴張所帶來的并不是真正的經(jīng)濟效益，而是伴隨著過度醫(yī)療、資源浪費和資源分布不均。

    從國外的經(jīng)驗來看，醫(yī)院盲目地擴張和開設(shè)門診，實際上所獲得的社會效益和整體的經(jīng)濟效益并不高。目前我們還沒有感覺到如此，只是因為我們支付系統(tǒng)的效率、醫(yī)院人力成本的核算和醫(yī)院運行成本的核算都沒有達到精細化。隨著醫(yī)療費用的不斷攀升、醫(yī)生價值的回歸和不允許醫(yī)生與“收病人”的創(chuàng)收行為有太多的利益捆綁（即公立醫(yī)院的公益性回歸），支付部門和醫(yī)院就不得不認真思考“怎樣的支付制度才是合適的”以及“醫(yī)院的規(guī)模究竟多大就合適”.

    三級醫(yī)院沒有門診，到底是不是百姓不滿意呢？大多數(shù)百姓抱怨的是在社區(qū)沒有好醫(yī)生，沒有藥，沒有服務(wù)……但只有三級醫(yī)院才能解決這些嗎？悖論！不要忘記百姓要的是“能夠看好病”的制度！假如家門口不遠的地方就有一個了解你病情的人，有一個能夠指導你如何就醫(yī)、康復、護理的人，假如技術(shù)準入的羈絆拿掉，假如門診可以做的治療也可以報銷，這不是比一有病就往大醫(yī)院跑來得實在些嗎？大家都在羨慕國外的制度，同時卻不愿意改變，過分強調(diào)中國民眾看病的國情，而這些“國情”應該可以通過制度的改變而改變，不應該只有外國才有的月亮（制度）啊！