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羊水栓塞的臨床診療

2012-04-11 14:08 閱讀:2260 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:潘樂樂
[導讀] 羊水栓塞是產科少見而兇險的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為足月分娩或中期妊娠引產時,產程中突然發(fā)作的呼吸窘迫、休克、出血和昏迷。產婦病死率高達80%左右。 一、羊水栓塞的病理生理 羊水內有形物質進入母血循環(huán)后,主要引起的病理生理改變是肺動脈高壓和彌散性血管內

    羊水栓塞是產科少見而兇險的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為足月分娩或中期妊娠引產時,產程中突然發(fā)作的呼吸窘迫、休克、出血和昏迷。產婦病死率高達80%左右。

    一、羊水栓塞的病理生理

    羊水內有形物質進入母血循環(huán)后,主要引起的病理生理改變是肺動脈高壓和彌散性血管內凝血。

    羊水進入肺循環(huán)后,羊水中的有形物質引起肺小動脈和肺毛細血管反射性痙攣,導致肺動脈高壓,繼而使右心排出受阻,造成急性右心衰竭和呼吸窘迫,肺毛細血管淤血,缺氧和滲出的增加及內皮損傷造成急性肺水腫。肺動脈高壓和急性肺水腫使左心回心血量和排出量均明顯減少,導致全心循環(huán)衰竭。

    羊水進入母體血循環(huán)中,引起凝血功能障礙。由于羊水中促凝物質可激活凝血系統(tǒng),使妊娠期特別是妊娠末期處于高凝狀態(tài)的血液更加容易發(fā)生彌散性血管內凝血。羊水中還含有纖溶激酶,可使纖維蛋白的溶解,生成纖維蛋白的降解產物(FDP)。血中纖維蛋白降解產物增多時,可增加抗凝作用,使血液系統(tǒng)在發(fā)生彌散性血管內凝血,消耗了大量的凝血因子之后,加速進入低凝高溶狀態(tài)或者發(fā)生血液不凝。

    所以,肺動脈高壓,急性肺水腫引起的急性呼吸循環(huán)衰竭是羊水栓塞時迅速致死的主要原因。繼而發(fā)生的彌散性血管內凝血,將患者血液的高凝低溶狀態(tài)迅速轉變?yōu)榈湍呷軤顟B(tài),加重了出血和休克。

    二、羊水栓塞的病因

    ①胎膜早破或人工破膜;

    ②宮縮過強、過頻或催產素點滴時引起子宮收縮不協(xié)調所造成的宮腔內壓力過高;

    ③胎盤早期剝離;

    ④胎死宮內;

    ⑤宮頸裂傷或子宮損傷,使羊水可通過創(chuàng)面血管進入母體血循環(huán)內;

    ⑥羊水混濁或混有胎糞。

    三、羊水栓塞的臨床表現(xiàn)

    羊水栓塞的臨床病程可分為急性呼吸循環(huán)衰竭和休克,凝血障礙和急性腎功能衰竭三個階段。

    典型的羊水栓塞表現(xiàn)為第一產程或第二產程中突然發(fā)作的憋氣、呼吸困難、胸痛、寒戰(zhàn)、煩躁不安和紫紺,迅速地出現(xiàn)循環(huán)衰竭、休克和昏迷。1/3左右的病例在數(shù)分鐘內死亡。渡過休克關后,即發(fā)生大量子宮出血,傷口滲血及全身皮膚粘膜和內臟出血,出血時伴有凝血障礙。休克和出血導致腎功能衰竭,患者可死于尿少、懶洋洋才或尿毒癥。

    羊水栓塞時若胎兒尚未娩出,立即發(fā)生胎兒宮內窘迫,胎兒在短期內因缺氧死亡。

    四、羊水栓塞的診斷

    當羊水栓塞以突然的呼吸循環(huán)衰竭和胎兒宮內窘迫等危及生命的臨床癥狀發(fā)生時,當務之急為迅速開始以心肺復蘇為主的搶救工作,同時進行必要的輔助診斷:

    ①X線檢查,胸片可見雙肺彌漫性點片狀浸潤,沿肺門周圍分布,伴有輕度肺不張和右心擴大。

    ②心電圖示右房室擴大,右心衰竭和心肌缺血。

    ③肺動脈插管了解血液動力學改變并取血涂片查找角蛋白和脂肪細胞。

    ④血常規(guī),出、凝血時間測定。

    ⑤連續(xù)的血小板、凝血酶原和纖維蛋白原測定。

    ⑥凝血塊觀察實驗,方法為抽取5ml靜脈血,放入8mm直徑的試管內觀察:

    6~10min內凝結,示纖維蛋白原正常;

    11~15min內凝結,示纖維蛋白原在1500mg/L以上;

    16~30min內凝結,示纖維蛋白原在1000~1500mg/L之間;

    超過30min不凝結,示纖維蛋白原在1000mg/L以下。

    ⑦纖維蛋白溶解試驗,方法為抽取患者血2ml,加入已凝固的正常人血2ml內,置室溫下,若30~45min內正常人血塊破碎,提示纖溶系統(tǒng)活動增加。⑧魚精蛋白副凝固試驗(三P試驗)。

    五、羊水栓塞的治療

    (一)糾正缺氧 :立即加壓給氧,可行氣管插管或氣管切開。

    (二)糾正肺動脈高壓

    ①鹽酸罌粟堿,30~90min,靜脈緩慢推注。

    ②阿托品,0.5~1mg,靜脈推注??膳c鹽酸罌粟堿共用。

    ③腎上腺皮質激素,氫化可的松200mg或地塞米松40mg,靜脈緩注。必要時可重復使用。

    ④酚妥拉明,5~10mg,靜脈點滴。

    ⑤氨茶堿,0.25g加10%葡萄糖20ml,靜脈緩推。

    (三)糾正休克:

    用低分子右旋糖酐或新鮮全血補充血容量,同時用4%碳酸氫鈉250~500ml,靜脈點滴以糾正酸中毒和擴容。升壓藥物首選為多巴胺,擴容同時可考慮利尿。應及早測定中心靜脈壓,最好行下頸內靜脈直接穿刺插管,并應不斷監(jiān)測肺動脈壓、心輸出量、血壓和血氣。

    (四)糾正心衰:

    西地蘭0.4mg加入20%葡萄糖20ml內,靜脈推注,30min至2h內可重復。

    (五)糾正彌散性血管內凝血:

    應用抗凝藥物糾正羊水栓塞時發(fā)生的彌散性血管內凝血,是個有爭議的問題。一般認為,在羊水栓塞的突發(fā)階段,凝血障礙迅速發(fā)展,與心、肺功能紊亂共同威脅患者生命時,應用肝素等抗凝藥物弊多益少。若患者闖過最初的生命危險,用全血或凍干血漿擴充血容量和糾正休克十分重要。應用肝素的目的主要在于阻止彌散性血管內凝血的繼續(xù)發(fā)展,防止血小板和各種凝血因子的大量消耗,以改善微循環(huán),恢復凝血功能。一般用法為肝素0.5mg~1mg/kg次,首劑炎50~100mg,加入生理鹽水100ml內靜脈滴注,30~60min內滴完。以后用50~100mg稀釋后靜脈滴注,維持。使用肝素時需每4h用試管法測凝血時間,保持凝血時間在20~30min內,24h肝素用量一般在200mg以內。在彌散血管內凝血的后期,纖溶亢進為主時,或在應用肝素后纖溶活性仍過強時,可用6氨基已酸5g加生理鹽水靜脈點滴,腎功能障礙者可用止血芳酸或止血環(huán)酸。

    (六)產科處理:

    傳統(tǒng)觀念認為第一產程中發(fā)病,或在改善產婦呼吸和循環(huán)功能的同時抑制子宮收縮,推遲產程進展;第二產程中發(fā)病則應及時助產,娩出胎兒。目前有人認為,在心、肺復蘇的過程中做剖宮產,可增加母親生存的機會,即使母親不能復蘇,若在最后10min胎心正常,死后取出的胎兒仍可存活且無后遺癥。 是否應同時切除子宮,應視具體情況而定。手術本身可加重休克,但切除子宮后可減少胎盤剝離面出血,并阻斷羊水內容物進入母血。宮縮劑的使用雖有不同意見,但一般認為,除在催產素點滴時發(fā)生的羊水栓塞應及時停用外,其他情況無使用宮縮劑的禁忌。

    (七)及時應用抗生素預防感染:

    總之,羊水栓塞發(fā)病急劇,病情兇險,故臨床處理強調果斷、迅速,最好由有經驗的醫(yī)生統(tǒng)一指揮,爭取時間挽救生命。


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