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    通過(guò)腎臟實(shí)質(zhì)的血液，經(jīng)腎臟的過(guò)濾作用，將血液中新陳代謝產(chǎn)生的廢物和一部分水分形成尿液，經(jīng)腎盂、輸尿管、膀胱、尿道排出體外。通常說(shuō)的尿路，即指從腎盂到尿道外口這一段尿液引流和排出的途徑。在這途徑的任何部位的各種病變，使尿液的引流和排出受到影響，就會(huì)造成尿路的梗阻。

    一、尿路梗阻的病因

    泌尿系統(tǒng)的各種疾病以及鄰近尿路其他臟器的病變，都可在尿路的不同部位造成梗阻。

    （一）尿道病變

    尿道口狹窄、尿道狹窄、后尿道瓣膜、前列腺肥大或前列腺癌、尿道損傷、尿道異物、尿道結(jié)石等。

    （二）膀胱病變

    神經(jīng)性膀胱——先天性腦脊膜膨出造成的神經(jīng)損傷、后天性外傷、藥物的影響，膀胱結(jié)石，膀胱頸部腫瘤，輸尿管膨出，膀胱內(nèi)血塊阻塞，膀胱頸攣縮等。

    （三）輸尿管病變

    輸尿管結(jié)石、腫瘤、外傷、手術(shù)時(shí)誤結(jié)扎，腹膜后廣泛纖維性病變等。

    （四）腎臟病變 

   腎結(jié)石、腎盂腫瘤、腫瘤出血形成的血塊阻塞、腎盂輸尿管交界處的先天性狹窄等。

    （五）泌尿系統(tǒng)以外的病變對(duì)尿路造成的梗阻

    如腹膜后或盆腔腫物對(duì)輸尿管的壓迫，子宮頸癌浸潤(rùn)至膀胱后壁，造成單側(cè)或雙側(cè)輸尿管進(jìn)入膀胱部位的梗阻。

    二、梗阻部位不同所致不同病理生理變化

    （一）膀胱以上的梗阻

    對(duì)腎臟影響更直接。膀胱以下的梗阻，由于有膀胱作為緩沖，短期內(nèi)不致影響腎臟。但如果梗阻長(zhǎng)期得不到解決，最終仍能影響腎臟。因?yàn)槟蛞旱男纬墒且阅I小球過(guò)濾的物理作用開始，過(guò)濾作用依靠腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的血壓和血漿膠體滲透壓及腎管體阻力之間的差別，即所謂濾過(guò)壓。通常腎毛細(xì)血管中流體靜壓為10.7kPa（80mmHg），膠體滲透壓約為3.33kPa （25mmHg），腎小球的管體阻力約為3.33kPa（25mmHg）；因而腎小球的過(guò)濾壓為4.00kPa（30mmHg）。所以當(dāng)尿路內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，Bowman囊中壓力增高，腎小球過(guò)濾壓降低，因而腎小球的過(guò)濾率也降低，甚至可以使過(guò)濾停止。同時(shí)，尿路梗阻所產(chǎn)生的壓力對(duì)腎小管的分泌和再吸收的功能也有很大影響。在完全性輸尿管梗阻的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，肉眼可見到腎盂擴(kuò)大和腎實(shí)質(zhì)變薄，組織學(xué)檢查顯示腎單位萎縮和間質(zhì)組織纖維化。

    （二）膀胱以下的梗阻

    包括膀胱頸部和尿道的病變，梗阻必然影響排尿功能。膀胱既是一個(gè)排尿器官，又是一個(gè)暫時(shí)貯尿的器官。正常膀胱容量約為250～300ml。排尿時(shí)，膀胱口的括約肌松弛，而膀胱的逼尿肌收縮，在排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓力上升達(dá)6.67～8.00kPa（50～60mmHg），逼尿肌可維持其最大收縮力達(dá)20s。此后，肌肉因疲勞而需松弛一短時(shí)間，以恢復(fù)再次收縮的能力。所以在正常排尿時(shí)，膀胱收縮一次即應(yīng)能將貯尿排空，而當(dāng)有梗阻存在時(shí)，不僅尿流變細(xì)、緩慢、無(wú)力，而且往往需分段排出。如梗阻繼續(xù)存在，逼尿肌逐漸增生，膀胱壁變厚，出現(xiàn)小梁，甚至形成憩室，排尿內(nèi)壓顯著升高，可達(dá)13.3kPa（100mmHg）以上。膀胱內(nèi)壓的增加，最終必然會(huì)影響上尿路的功能，特別是減損腎功能，表現(xiàn)在腎小球過(guò)濾和腎血漿流速減低，腎小管濃縮能力降低。由于雙側(cè)腎臟均受影響，所以最后出現(xiàn)腎功能衰竭，導(dǎo)致尿毒癥。

    尿路梗阻使尿液的引流和排出遲緩甚至滯留，這是導(dǎo)致尿路感染的重要條件。在梗阻之上細(xì)菌較易生長(zhǎng)，感染得以發(fā)生、發(fā)展。感染又可使腎盂和輸尿管壁松弛，出現(xiàn)纖維組織增生，進(jìn)一步加重了尿路梗阻。在治療泌尿系感染時(shí)，應(yīng)十分注意有無(wú)梗阻因素存在。如有梗阻，則必須去除梗阻原因，否則無(wú)論采用何種抗生素都難以控制感染。尿的滯留也有利于結(jié)石的形成，而結(jié)石本身又可引起更重的梗阻，兩者互為因果。

    由于造成梗阻的病因和梗阻部位的不同，臨床病變也可完全不同。膀胱以上的梗阻如系由于腎或輸尿管結(jié)石，則以疼痛為主；如系先天性狹窄，則往往以泌尿系感染出現(xiàn)；而腫瘤則多表現(xiàn)為間接性無(wú)痛血尿；膀胱頸部及膀胱以下的梗阻則必然出現(xiàn)排尿的變化，如排尿費(fèi)力，尿線細(xì)、無(wú)力，不能一次排空膀胱的貯尿，需分段排出，甚至形成急性尿潴留。

    三、尿路梗阻造成的急診情況

    （一）排尿困難

    膀胱以上的急性梗阻多由于結(jié)石引起，將在尿路結(jié)石一節(jié)中討論；膀胱以下的梗阻造成排尿困難，甚至完全不能排尿，是泌尿外科最常見的急診情況。在老年男性多由于前列腺增生癥；由于尿道外傷或尿道炎癥，特別是淋球菌尿道炎，治療不當(dāng)引起的尿道狹窄而出現(xiàn)排尿困難，也是常見的急診。對(duì)于不能排尿的癥狀，過(guò)去有時(shí)稱之為“尿閉”，這和由腎臟本身病變?cè)斐傻?ldquo;無(wú)尿”易于混淆，后者是沒(méi)有尿形成，而前者是腎臟形成尿的功能存在，只是尿貯在膀胱不能排出，稱之為“尿潴留”似更確切。

    （二）前列腺增生癥

    多發(fā)生于50歲以后，前列腺中葉和側(cè)葉的腺組織、結(jié)締組織和平滑肌組織逐漸增生而形成多發(fā)性圓球狀結(jié)節(jié)，逐漸阻塞后尿道。在早期，患者排尿時(shí)不能立即排出，需等待一些時(shí)間逐漸用力才能排出，尿線細(xì)而無(wú)力，射程不遠(yuǎn)。當(dāng)增生的結(jié)節(jié)不斷生長(zhǎng)，尿道的阻塞更為明顯，此時(shí)患者排尿更感費(fèi)力，膀胱中的尿液不能一次排空，需經(jīng)數(shù)次分段排出，且往往有排尿不盡的感覺(jué)。膀胱不能完全排空時(shí)，剩余尿的存在使膀胱的有效容量減少，同時(shí)由于患者膀胱頸部及三角區(qū)粘膜常有充血，刺激膀胱，遂使排尿次數(shù)增加，出現(xiàn)尿頻及尿急，尿次的增加在夜間更易被注意，患者訴說(shuō)夜尿增多。在較晚期，尿不能成線，而呈滴瀝狀，此時(shí)實(shí)際已有慢性尿潴留，膀胱剩余尿量已相當(dāng)大，有時(shí)由于膀胱過(guò)度膨脹，內(nèi)壓很高，尿液可以自行溢出，成為假性尿失禁。由于尿液引流不暢，易于導(dǎo)致感染，炎癥使膀胱頸部及后尿道粘膜水腫、充血，進(jìn)一步加重梗阻而使尿完全不能排出，成為急性尿潴留。

    （三）尿道狹窄

    多系尿道長(zhǎng)期慢性炎癥或外傷后處理不當(dāng)所致。如何正確處理尿道外傷，請(qǐng)參見第66章。淋病性尿道炎，在我國(guó)絕跡30年后，目前發(fā)病又有增加之勢(shì)。在急性期如得不到徹底的治療，由于淋球菌侵犯長(zhǎng)段尿道粘膜，形成的狹窄因之很長(zhǎng)，治療更為困難。尿道狹窄的癥狀主要為排尿不暢、費(fèi)力，而由于引流不暢又有繼發(fā)炎癥出現(xiàn)，炎癥的纖維組織增生可使狹窄日漸發(fā)展，同時(shí)，尿道粘膜的充血、水腫又加重了梗阻的程度，所以也會(huì)出現(xiàn)急性尿潴留。

    四、尿路梗阻的臨床表現(xiàn)

    急性尿潴留患者在急診就醫(yī)時(shí)，表情極為痛苦，病史可提示發(fā)病的病因。體檢可見下腹脹滿，叩診為濁音，有時(shí)膀胱底可達(dá)臍平面。檢查陰莖、尿道口及尿道有無(wú)硬的呈索條狀的尿道疤痕組織以除外尿道狹窄。直腸指檢可摸知前列腺的大小，正常的前列腺外形如粟子，底在上而尖向下，底部橫徑約4cm，縱徑3cm，前后徑2cm，而兩側(cè)葉之間可摸得一凹陷，即所謂中央溝。當(dāng)前列腺增生時(shí)，不僅腺體增大，中央溝亦變淺平。在急性尿潴留時(shí)，受脹滿膀胱的影響，往往摸到的前列腺比其實(shí)際大小要大一些。應(yīng)在設(shè)法排空膀胱之后，再次檢查前列腺，核對(duì)是否真正增大，以免診斷失誤。

    五、尿路梗阻的鑒別診斷

    應(yīng)考慮到神經(jīng)性膀胱的可能，詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是必要的。有些藥物，如抗組胺類藥酚噻嗪，神經(jīng)節(jié)阻滯類藥如胍乙啶、利血平，抗膽堿類藥物如普魯本辛等，在某些病人中也引起排尿障礙，甚至尿潴留。在老年病人，前列腺可能已有增大，這些藥物很可能誘發(fā)急性尿潴留。

    六、尿路梗阻的急診處理

    在急性尿潴留時(shí)，膀胱脹滿，患者異常痛苦，首先應(yīng)解除尿的潴留。最常用的方法是在無(wú)菌操作下，從尿道試放橡皮導(dǎo)尿管。前列腺增生引起的梗阻，當(dāng)導(dǎo)尿管前端進(jìn)至后尿道感到有阻力時(shí)，稍加推力，一般可以通過(guò)。而尿道狹窄則由于疤組織硬且不光滑，尤其外傷引起的疤痕狹窄，受傷尿道的斷端有錯(cuò)位時(shí)則很難通過(guò)橡皮導(dǎo)尿管。一般在橡皮導(dǎo)尿管不能通過(guò)梗阻時(shí)，換用金屬導(dǎo)尿管。對(duì)于沒(méi)有受過(guò)泌尿?qū)I(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師應(yīng)十分小心，不然不僅不能通過(guò)梗阻，反而造成更多的創(chuàng)傷。使用金屬導(dǎo)尿管時(shí)，不應(yīng)細(xì)于Fr.16號(hào)，過(guò)細(xì)的金屬導(dǎo)尿管會(huì)在梗阻處穿破尿道而形成假道，使以后的處理更加困難。有一種膠質(zhì)導(dǎo)尿管，硬度介于金屬和橡皮之間，且其尖端逐漸縮細(xì)，并在前端作成各種角度，使其易于通過(guò)梗阻部位。

    導(dǎo)尿管如能通過(guò)梗阻進(jìn)入膀胱，即可將潴留尿排出，暫時(shí)解決患者的痛苦，尿液送常規(guī)化驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)過(guò)脹的膀胱，引流要緩慢一些，避免膀胱內(nèi)壓突然減小而引起出血。導(dǎo)尿管放入膀胱后，不要輕易撤出，因?yàn)樵斐晒Ｗ璧脑l(fā)病變尚未得到治療，再次形成尿潴留的可能性極大。應(yīng)將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)，在尿道外口加以固定。

    如導(dǎo)尿管不能通過(guò)梗阻，可在下腹部經(jīng)皮膚穿刺膀胱。由于膀胱已脹滿，覆蓋膀胱前壁上部的腹膜已被推向上，脹大的膀胱直接位于腹壁之下，穿刺是安全的。按常規(guī)下腹部皮膚滅菌后，鋪無(wú)菌巾，操作者戴無(wú)菌手套，在下腹正中，恥骨聯(lián)合上緣3～4cm處，局部浸潤(rùn)0.5％～1.0％奴佛卡因麻醉后，用普通20號(hào)腰椎穿刺針，直接通過(guò)皮膚穿刺膀胱，吸出尿液。穿刺針不能保留，所以最好用套管針穿刺，然后通過(guò)套管，放入細(xì)的橡皮導(dǎo)尿管，即可保持引流。新式穿刺針是放在導(dǎo)尿管腔內(nèi)，導(dǎo)管緊貼針芯，穿刺后，抽出針芯，導(dǎo)管留在膀胱內(nèi)。導(dǎo)管較粗，有利引流。

    如果前列腺增生癥已存在較長(zhǎng)時(shí)期，并已影響雙腎功能，患者情況又不允許做前列腺摘除手術(shù)時(shí)，可在急診時(shí)即作永久性恥骨上膀胱造瘺。如前列腺增生癥并發(fā)急性尿潴留，而全身情況良好，可在必要的檢查后，作急診前列腺摘除手術(shù)，可經(jīng)尿道用電切鏡作前列腺手術(shù)。但仍以擇期手術(shù)為安全。

    經(jīng)尿道電切前列腺增生，方法簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，年邁體弱者也多能耐受。術(shù)后只要在尿道內(nèi)留置導(dǎo)管1～3天。

    因尿道狹窄而發(fā)生急性尿潴留者，如狹窄可能經(jīng)手術(shù)修復(fù)，可先作膀胱穿刺，保留恥骨上引流導(dǎo)管，以后再行修復(fù)手術(shù)。如狹窄部分過(guò)長(zhǎng)，經(jīng)多次修復(fù)手術(shù)未能成功，也可考慮永久性恥骨上膀胱造瘺。如系前段尿道狹窄，也可行會(huì)陰部尿道皮膚造口術(shù)。