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    病例簡(jiǎn)介：

    歐陽(yáng)ＸＸ，男性，18歲。

    主訴：腹痛，惡心。胸悶，呼吸困難20天。

    現(xiàn)病史：20天前騎自行車(chē)不慎摔倒，自行車(chē)把撞到腹部，自覺(jué)局部隱痛，并未在意。當(dāng)日進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部疼痛，并伴有惡心，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。次日出現(xiàn)胸悶，氣短，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔少量積液，住院進(jìn)行抗炎治療。住院期間，每日進(jìn)食均出現(xiàn)腹痛，惡心，但未再?lài)I吐，且呼吸困難逐漸加重。再次拍胸片檢查發(fā)現(xiàn) 積液量增加，遂行“胸穿”放液以緩解癥狀。但2--3日后呼吸困難再次加重，不能平臥，飲食極差。為進(jìn)一步明確診斷而轉(zhuǎn)來(lái)我院。

    體格檢查：體溫37.2度。脈搏110次/分。呼吸28次/分。血壓96/60mmHg,一般狀態(tài)差，半臥位，神志清楚，查體合作。口唇略蒼白，輕度發(fā)紺；雙側(cè)胸廓 飽滿，肋間隙增寬，鎖骨中線第3肋間以下觸覺(jué)語(yǔ)顫消失，叩診呈實(shí)音，呼吸音消失；心律110次/分，心音弱，節(jié)律整齊；腹部略凹陷，肝肋下可觸及３厘米， 質(zhì)軟，無(wú)觸痛，脾未觸及，移動(dòng)濁音陽(yáng)性。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在。病理反射未引出。

    討論問(wèn)題：
    １患者突出的癥狀是什么？應(yīng)如何分析患者呼吸困難的原因？
    ２應(yīng)如何分析患者胸腔積液病因，首選的檢查是什么？
    ３本病例的診斷是什么？
    ４治療原則是什么？

    討論：

    Wenxingwan：
    1.患者突出的癥狀是：呼吸困難；呼吸困難分吸氣性和呼氣性，本例可排除肺氣腫、哮喘等，應(yīng)為吸氣性，說(shuō)明氣道或肺部受到壓迫。
    2.胸腔積液原因：總分為滲出性和漏出性；本例漏出性可能大，但是沒(méi)有血漿膠滲壓降低的證據(jù)，故考慮血漿靜水壓升高所致，考慮胸部受壓引起胸水可能。患者有輕度休克癥狀，考慮外傷誘因下有失血可能。至于腹痛惡心嘔吐等消化道癥狀也可解釋。必須檢查三大常規(guī)、肝腎功就不說(shuō)了。胸水需要檢查。血?dú)夥治觥Ｊ走x檢查該是胸部縱隔CT。
    3.初步診斷：縱隔腫瘤？血管瘤？
    4.治療：明確診斷后請(qǐng)胸外會(huì)診。糾正休克和維持水電解質(zhì)酸減平衡。本例患者內(nèi)科疾病的證據(jù)不足。

     過(guò)眼云煙：
    1 患者突出癥狀應(yīng)改為呼吸困難，呼吸困難的常見(jiàn)原因有：肺部疾??；胸壁及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；心臟病；血液??；代謝性疾?。磺楦幸蛩?。很顯然本病例可排除其他原 因，其主要是胸部外傷引起的胸膜腔積血或隔肌破裂所致，積液（進(jìn)行性血胸），是胸部損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥。本患者還可能發(fā)生外傷性延遲性脾破裂，是呼吸困難的 另一方面。
    2 胸腔積液原因：
    1）感染性胸腔積液：多為漿液性、化膿性，如結(jié)核性胸膜炎或結(jié)核性膿胸；非特異性感染性胸膜炎；真菌性胸膜炎；寄生蟲(chóng)感染如肺吸蟲(chóng)、阿米巴病、絲蟲(chóng)病等。
    2）腫瘤性胸腔積液：多為血性，其中以肺癌最為常見(jiàn)，另一類(lèi)是胸膜腫瘤如惡性間皮瘤等。
    3）漏出性胸腔積液：多見(jiàn)于肝硬化、心力衰竭、腎病等。
    4）風(fēng)濕性疾病與變態(tài)反應(yīng)疾?。憾嘁?jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)性胸膜炎。此外胸外傷（血胸）也常見(jiàn)到。本患者胸腔積液原因?yàn)檠丶案艏∑屏阉?。首選檢查由鼻腔下胃管胸透拍片，必要時(shí)注入造影劑，懷疑右側(cè)時(shí)可行人工氣腹200－300ml拍片顯示氣體未在腹腔而在胸腔可診斷。
    3 本例診斷：胸腹聯(lián)合傷 : 隔肌破裂  脾破裂  消化道破裂待查
    4 治療原則：胸腹聯(lián)合傷一旦診斷明確，應(yīng)即準(zhǔn)備手術(shù)。保持呼吸道通暢、給氧。給予大劑量廣譜抗生素；胃腸減壓，防止加重胸腔、腹腔的污染。積極補(bǔ)液、輸血，糾正休克及水、電解質(zhì)及酸堿平衡。術(shù)前置胃管。

    Nieyanjun：本病的特點(diǎn)是血容量下降的表現(xiàn)，血壓低，口唇蒼白及惡心，嘔吐，胸悶氣短，呼吸困難，心律增快，肝肋下可觸及３厘米，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，移動(dòng)濁音陽(yáng)性。呼吸困難的原因可能是大量胸腔積液合并臟器破裂（隔肌破裂）。胸腔積液的原因是胸腹聯(lián)合傷造成大量積液滲出，首選檢查是腹腔穿刺和胸腹聯(lián)透
    初步診斷：胸腹聯(lián)合傷治療原則：先行胸腔閉式引流，在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上手術(shù)探察

    隨風(fēng)飛揚(yáng)：
    1、患者突出的癥狀是：腹痛，惡心，胸悶，呼吸困難?；颊吆粑щy的原因：考慮胸腹聯(lián)合傷后造成大量積液滲出至胸腔，導(dǎo)致肺組織受壓，造成通氣和換氣功能受限，而引起呼吸困難。
    2、應(yīng)如何分析患者胸腔積液病因：胸腔積液分為漏出液和滲出液。前者發(fā)生在影響胸膜腔液體形成或吸收的全身因素改變時(shí)，例如低白蛋白血癥時(shí)，血漿膠體滲透壓降低或充血性心衰的靜水壓升高。滲出液發(fā)生在胸膜表面或淋巴管有病變時(shí)，在由細(xì)菌性肺炎、 結(jié)核病或腫瘤引起的胸膜疾病，由于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生胸腔液體積蓄。繼發(fā)于淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的淋巴管阻塞亦可產(chǎn)生滲出性積液。所以對(duì)于胸腔積液， 明確是漏出液還是滲出液，繼而明確原發(fā)疾病，是診治過(guò)程的關(guān)鍵。 本例胸腔積液考慮胸腹聯(lián)合傷后造成靜脈水壓增高所致。首選的檢查是：胸液常規(guī)、胸部X線檢查、胸腹部CT檢查。
    3、本病例的診斷是：胸腹聯(lián)合傷。
    4、治療原則：（1）控制感染；（2）胸腔閉式引流；（3）禁食，胃腸減壓；（4）完善檢查，手術(shù)探查；（5）對(duì)陣支持治療。

    Luwei：
    1、患者突出的癥狀有：外傷史——進(jìn)食后開(kāi)始出現(xiàn)上腹痛痛伴惡心嘔吐——次日出現(xiàn)胸悶氣短，胸片示胸腔積液，以后漸漸加重，抽胸水2--3日后呼吸困難再 次加重，不能平臥，飲食極差；病人呼吸困難的原因肯定是因?yàn)樾厍焕锏姆e液所導(dǎo)致，但什么原因?qū)е碌男厍环e液呢？結(jié)合患者的體征和外傷史，我主要考慮是由于 外傷損傷內(nèi)臟導(dǎo)致的積液——具體部位不詳，因?yàn)榛颊咂鸩∈沁M(jìn)食后，而且飲食極差，大膽估計(jì)可能是胃十二指腸，也有可能是膈肌，不排除是肺部。
    2、檢查胸腔積液的原因的首選檢查我認(rèn)為應(yīng)該是CT檢查，是否為內(nèi)臟損傷。
    3、該病的診斷：胸腔積液原因待查：胃十二指腸穿孔？膈肌損傷？肺損傷？
    4、治療目前主要是補(bǔ)液和對(duì)癥支持治療，要注意患者 的血壓，警惕出現(xiàn)休克情況。待原因確定后再考慮是否需要外科治療

    Cfyzs：
    1、患者突出的癥狀是呼吸困難。造成呼吸困難的主要原因是雙側(cè)胸腔大量積液，壓迫肺組織，使肺通氣量下降。
    2、患者胸腔積液的原因是胸膜創(chuàng)傷反應(yīng)性炎癥刺激致炎性滲出造成的。首選的檢查是應(yīng)該抽取胸腔積液做常規(guī)及生化檢查，以了解積液性質(zhì)幫助診斷。
    3、本病例的診斷是：閉合性膈肌損傷
    4、治療原則：
    （1）支持治療：吸氧，心電監(jiān)護(hù)，積極補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，同時(shí)抗感染治療、抽取胸水以緩解呼吸困難癥狀。
    （2）及早手術(shù)開(kāi)腹探查以了解膈肌損傷情況及是否合并多臟器損傷。

     杏林之春：
    １患者突出的癥狀是呼吸困難。呼吸困難常見(jiàn)病因?yàn)樾脑葱?，肺源性和血源性三大?lèi)。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片檢查及胸腔穿刺證實(shí)存在雙側(cè)胸腔積液；結(jié)合患者為年輕人，無(wú)基礎(chǔ)病史，可考慮該患者呼吸困難原因系雙側(cè)胸腔積液所致。
    ２患者為一年輕人，從發(fā)病過(guò)程看屬于急性起病，主要表現(xiàn)為呼吸困難，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為漿液性胸腔積液。因此首先考慮為結(jié)核性滲出性胸膜炎的可能，但該患者臨床中沒(méi)有發(fā)熱，盜汗等所謂結(jié)核中毒癥狀，而且積液量較多，反復(fù)出現(xiàn)，這些都不支持該診斷。但應(yīng)就有關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行檢查，如結(jié)核菌素的純蛋白衍化物試驗(yàn)，ESR及結(jié)核抗體等。其次，多漿膜腔積液應(yīng)該考慮到風(fēng)濕性疾病所引起的多漿膜腔受累。但該患者沒(méi)有此患者應(yīng)該具有的發(fā)熱，脫發(fā)，非特異性關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)。所以應(yīng)進(jìn)行的檢查包括RF、ANA譜。患者是在上腹部被撞擊后出現(xiàn)癥狀，反復(fù)出“進(jìn)食--惡心”史應(yīng)高度懷疑是否有外傷所導(dǎo)致的“胰腺炎”并在此基礎(chǔ)上出胰源性胸腔積液，因此還應(yīng)測(cè)血，尿和胸腔積液淀粉酶。
    ３本病例臨床診斷為胰腺炎、胰腺斷裂
    ４治療原則是為手術(shù)治療，做胰腺修補(bǔ)術(shù)

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