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    如何實現(xiàn)胰腺癌早期診斷的問題目前仍然未能解決。不少患者早期臨床表現(xiàn)不典型，又缺乏敏感的特異性腫瘤標記。而且，胰腺這一腹膜后臟器解剖位置隱蔽，一般診斷技術難以發(fā)現(xiàn)病變并獲取病理依據(jù)，加之胰腺癌生物學行為惡性程度高，及至確立診斷之際，患者大都已近晚期。雖然都認為胰腺癌患者的臨床表現(xiàn)主要有上腹隱痛、黃疸、消瘦等，但我科最近收治了2例以左下腹痛為主訴的胰腺癌，最后確診為胰腺體、尾部癌的患者。為提高臨床診斷胰腺癌的水準，現(xiàn)將有關資料報告以下。

    病例資料

    例1，男，72歲。因“左下腹痛3個月余，發(fā)現(xiàn)乙狀結腸多發(fā)息肉”于2010年9月15日入院?；颊咦笙赂雇闯殊g痛，持續(xù)性，逐漸加重，夜間重于白天。體重下降2kg左右。患者曾分別在2家醫(yī)院內科、普外科、泌尿外科就診，并在普外科急診住院檢查過。泌尿系統(tǒng)超聲檢查等未見異常。全結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結腸多發(fā)性息肉（山田Ⅳ型）、升結腸憩室。病理報告為乙狀結腸絨毛-管狀腺瘤，灶區(qū)上皮輕度不典型增生?；颊呒韧刑悄虿∈方鼉赡辍Ｑ?.0～9.3mmol/L，飲食控制治療。另有吸煙史50年，每日40支左右?；颊甙l(fā)病以來，食欲略差，大、小便正常。為行結腸息肉內鏡治療收住入消化內科。體格檢查：患者體型消瘦。皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結無腫大。心律62次/min，律齊。肺部聽診無異常。腹部觸診軟。肝脾肋下未及。左下腹壓痛，但無固定壓痛點，未捫及包塊。腹部移動性濁音陰性。

    例2，男，52歲。因“左下腹痛4個月余伴體重減輕”于2010年9月20日入院。腹痛開始為陣發(fā)性隱痛，位于下腹部偏左側。先后在國外（荷蘭）以及國內3家醫(yī)院外科和內科門診就診過。行泌尿系統(tǒng)檢查，無異常發(fā)現(xiàn)。上腹部B超和盆腔CT檢查也未提示病變。結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸小息肉，做內鏡下電凝治療。但左下腹痛逐漸加劇，須用消炎痛肛栓方可緩解。病程中無發(fā)熱、黃疸、腹瀉等。腫瘤標記檢測發(fā)現(xiàn)CA19-9明顯增高。于是，患者按左下腹痛原因待查收住入院，做進一步檢查?；颊呒韧形鼰熓?0年，20支/d，飲酒史30年，每天半斤黃酒。入院時體格檢查：患者營養(yǎng)中等，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。心律65次/min，律齊。兩肺呼吸音清晰，腹軟，肝脾肋下未及。左下腹部壓痛，左下腹以及腹股溝未觸及包塊。腹部移動性濁音陰性。肛門指檢無異常。

    方法

    上述2例患者入院后除了一般檢查以外，分別接受了CA19-9、CA242、CA125、CA15-3、CEA、AFP等腫瘤標記（蛋白芯片）檢測以及腹部超聲、上腹部CT加胰腺薄層掃描、十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）等檢查。2例患者在明確診斷后轉至普外科，均行剖腹探查，采集胰腺病灶或轉移結節(jié)標本，做病理檢查。

    結果

    病例1于9月18日在內鏡下行電凝息肉切除。術后患者左下腹痛癥狀無明顯改善，于是作進一步檢查。腫瘤標志物（蛋白芯片）顯示CA19-9為417.84kU/L，CA242>200kU/L，CA125為108.23kU/L，CA15-3為101.98kU/L。腹部B超：胰腺體、尾部實質性占位，大小約3.0cm×4.0cm，周圍淋巴結腫大。ERCP檢查發(fā)現(xiàn)主胰管在距十二指腸頭4.5cm處截然中斷，截面呈毛刺狀。結論為符合胰體部惡性腫瘤表現(xiàn)。CT（胰腺薄層掃描）顯示胰腺體部腫瘤占位?；颊咿D入外科，于10月7日行剖腹探查術。術中發(fā)現(xiàn)胰腺體、尾部一浸潤性腫塊，大小約9.0cm×8.0cm×7.0cm。腫塊與腹主動脈、腸系膜上動脈等處粘連、浸潤。無法切除，關閉腹腔。胰腺腫塊術后病理報告為腺癌。

    病例2入院后腫瘤標志物（蛋白芯片）檢測結果顯示，CA19-9:446.54kU/L;CA242:>200kU/L;CA125:114.04kU/L;AFP:37.15kU/L。腹部B超：肝臟多發(fā)性實質性占位。胰腺CT薄層掃描顯示胰尾部腫瘤、肝內多發(fā)占位以及脾門處淋巴結增大。患者于9月28日接受ERCP檢查，X線顯示主胰管頭體尾部正常顯影，尾部不規(guī)則狹窄中斷。ERCP提示符合胰腺尾部惡性腫瘤表現(xiàn)。10月7日轉入外科行剖腹探查術，術中見胰腺體尾部一浸潤性腫塊，約10.0cm×10.0cm×8.0cm。肝臟、盆腔、腸系膜根部、肝十二指腸韌帶、腹膜等處見多個大小不等的結節(jié)。術后病理報告為腺癌?；颊咝g后出現(xiàn)腹水、食欲不振、進行性消瘦等惡病質表現(xiàn)于11月1日死亡。

    討論

    本文所列舉的2例胰腺癌患者反復就診，主訴為左下腹痛，這在胰腺癌患者是極為罕見的。一般來說，盡管胰腺體、尾部的惡性腫瘤與胰頭癌的臨床表現(xiàn)有差異，但上腹痛是其共同的表現(xiàn)。絕大部分胰頭癌患者首先表現(xiàn)為阻塞性黃疸，這與走行經(jīng)過胰腺頭部的膽總管受壓有關。因此，出現(xiàn)黃疸的患者，其原發(fā)腫瘤可能還不大，侵襲、轉移的范圍也小，可能還有手術切除的機會。相比之下，胰體、尾部的惡性腫瘤的患者被發(fā)現(xiàn)之時，原發(fā)腫瘤往往已經(jīng)較大，侵襲、轉移的范圍較廣，手術切除的機會極少。

    所以，如果象本文所見的患者臨床表現(xiàn)還如此不典型，反復就診，歷時3、4個月，確定診斷時病變擴展、轉移程度和嚴重預后已在所難免?，F(xiàn)在還不能完全清楚2例胰腺癌患者的主訴何以突出表現(xiàn)為左下腹痛。手術所見的情況顯示，胰腺腫瘤本身及其浸潤的范圍極為廣泛，其累及范圍的直徑都超過9cm。腹膜、肝臟、肝十二指腸韌帶、腸系膜根部以及盆腔膜等處見多個大小不等的結節(jié)。腫瘤發(fā)展范圍如此之廣，除了疾病分期外，還主要與胰腺癌的惡性生物學行為特征有關。在人類消化系實體性惡性腫瘤中，胰腺癌的惡性程度可能是最高的。不少胰腺癌發(fā)病呈多克隆性，生長發(fā)展快，浸潤擴散廣，種植轉移早。就本文2例患者手術所見，腹膜的種植轉移非常顯著。由于體位和重力的影響，下腹部的種植比較集中。有鑒于此，筆者推測患者的左下腹痛可能與之相關。

    回顧本文2例患者的診治過程，筆者認為，即使這樣臨床表現(xiàn)如此不典型的胰腺體、尾部癌患者，總是有些線索具有提示診斷意義的。例如，他們的左下腹痛出現(xiàn)的時間都比較長，呈進行性加重，一般的泌尿外科檢查結果和全結腸鏡檢查所發(fā)現(xiàn)的息肉不能解釋其腹痛；2例均有長期的吸煙史，而吸煙又恰恰是胰腺癌發(fā)病比較確定的易感因素。動物實驗已證實吸煙對胰腺的致癌作用。尸檢可以在吸煙者見到胰腺導管細胞增生，細胞核不典型改變等。這些改變與吸煙的量呈正相關。據(jù)研究，煙草的N-硝胺經(jīng)肝臟膽汁分泌進入膽道，再反流入胰管，顯現(xiàn)其致癌效應。吸煙者胰腺癌幾乎均為胰腺導管細胞癌的道理可能就在于此。尤其需要指出的，本文病例1在近2年出現(xiàn)了所謂的“糖尿病”表現(xiàn)，患者又沒有糖尿病發(fā)病的易患因素如家族史、肥胖等。這些都有可能啟迪臨床醫(yī)生思維，去懷疑患者胰腺病變的可能。

    據(jù)報道，約20%～29%的胰腺癌患者在確診前生化檢查有糖尿病或糖耐量異常的表現(xiàn)。多數(shù)（>80%）發(fā)生在胰腺癌確診前1～5年之內。新近發(fā)病的糖尿病患者，其第1年發(fā)現(xiàn)胰腺癌的相對危險度最高（3.5）。這表明糖代謝生化異?？赡苁且认侔┑囊粋€早期臨床表現(xiàn)。我國胰腺癌的發(fā)病率在迅速上升。在大城市，胰腺癌發(fā)病率已經(jīng)接近于西方發(fā)達國家。胰腺癌的預后很差，即便在美國或日本，胰腺癌患者的五年生存率仍然低于5%。

    因此，臨床醫(yī)師應當高度重視胰腺癌患者的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，在注意胰腺癌的典型表現(xiàn)的同時，也要加強對那些腹部癥狀不典型、但卻有胰腺癌發(fā)病易感因素患者的警惕性，要認真分析象本文中直腸、乙狀結腸息肉之類檢查結果的真實意義，不要滿足于某一表面簡單的診斷，要拓開對于那些似乎不能解釋的臨床表現(xiàn)的思維，要及時考慮動用某些特殊手段，以進一步明確胰腺有無占位。只有這樣，象本文列舉2例患者才有可能實現(xiàn)早期診斷和早期治療。