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    20世紀(jì)70年代手術(shù)治療的整體觀念逐漸萌生，以患者的生理狀態(tài)、社會活動和精神面貌作為綜合指標(biāo)，成為手術(shù)治療的重要研究內(nèi)容，隨著高新技術(shù)的介入，微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科逐步形成和升溫。作為微創(chuàng)外科的重要組成部分，宮腔鏡的發(fā)展改變著傳統(tǒng)婦科疾病的診斷和治療格局，它具有創(chuàng)傷比值小，效價比值高，術(shù)后恢復(fù)迅速和不切除子宮等符合患者生理與心理要求的特點，在發(fā)達(dá)國家得到了快速的發(fā)展，在我國正迅速跟上國際步伐?，F(xiàn)就宮腔鏡的臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

    1.宮腔鏡診斷

    1.1 宮腔鏡診斷價值的評估

    1.1.1 宮腔鏡檢查宮內(nèi)病變
    宮腔鏡檢查對可疑病變直視下活檢是診斷不正常子宮出血（Abnormal UterineBleeding,AUB）的金標(biāo)準(zhǔn)，Revel等指出宮腔鏡預(yù)報子宮內(nèi)膜正?；虍惓５拿舾行?、特異性、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為94.2%、88.8%、96.3%和83.1%。準(zhǔn)確性最高的是內(nèi)膜息肉，最差的是子宮內(nèi)膜增生。有關(guān)子宮內(nèi)膜增生的宮腔鏡圖像與病理組織學(xué)的關(guān)系，Dotto等將宮腔鏡下的子宮內(nèi)膜圖像分為5類：正常、良性病變、低危子宮內(nèi)膜增生、高危子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌。與內(nèi)膜活檢對照有高度的一致性。Agostini等回顧分析宮腔鏡電切組織塊病理診斷為子宮內(nèi)膜非典型增生17例，子宮切除的組織病理學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)1例子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜非典型增生作宮腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺癌的危險度為5.9%（1/17）?？傊?，宮腔鏡是安全、容易和有效地評價宮腔內(nèi)病變的方法，宮腔鏡的準(zhǔn)確診斷有賴于對懷疑子宮內(nèi)膜增生者的定位活檢，以憑借病理確定或除外嚴(yán)重的宮腔內(nèi)病變。

    1.1.2 宮腔鏡檢查的指征
    Hunter等通過比較超聲與活檢、活檢與宮腔鏡的診斷結(jié)果，指出絕經(jīng)前、圍絕經(jīng)期和用激素補(bǔ)充治療（HRT）的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度>10mm者，內(nèi)膜活檢有異?；虬Y狀復(fù)發(fā)者或未用HRT的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度≥5mm時，均應(yīng)作宮腔鏡檢查。

    1.1.3 宮腔鏡檢查在體外受精（IVF）的應(yīng)用價值
    Herrera用宮腔鏡檢查不孕婦女1286例，IVF失敗病例中38%宮腔鏡檢查有宮腔病變。Feghali等研究IVF前宮腔鏡診斷的價值，回顧分析145例在第1個周期前宮腔鏡檢查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)45%宮腔有異常，包括子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜息肉和子宮肌瘤，內(nèi)膜病變最常見。上述病變治療后，妊娠率與正常宮腔相似。子宮內(nèi)膜炎用抗生素治療，40%一個月后妊娠。故宮腔鏡應(yīng)作為IVF前的常規(guī)檢查，可改善妊娠率。

    1.2 宮腔鏡診斷與聲像學(xué)檢查的比較研究

    宮腔鏡診斷為有創(chuàng)性檢查，學(xué)者們致力研究無創(chuàng)的聲像學(xué)檢查，探討在宮腔鏡檢查前篩查或替代宮腔鏡檢查的方法。Deckardt等比較陰道超聲（TVS）、宮腔鏡和診斷性刮宮（D&C）檢查1286例圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后出血的結(jié)果，29例（2.26%）組織學(xué)診斷子宮內(nèi)膜癌，其中2例（7.14%）子宮內(nèi)膜厚度≤5mm,10例（34.5%）內(nèi)膜癌宮腔鏡誤診（敏感性65.52%,特異性99.92%），D&C的并發(fā)癥1.4%。因此圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜癌均不能以單一的TVS或?qū)m腔鏡診斷除外子宮內(nèi)膜癌。Rogerson等前瞻雙盲與宮腔鏡比較研究子宮聲學(xué)造影（SHSG）診斷宮內(nèi)病變的準(zhǔn)確性?；颊呦茸髯訉m聲學(xué)造影，然后做纖維宮腔鏡檢查，117例中70例為育齡婦女，47例為絕經(jīng)婦女，20例SHSG失敗，1例宮腔鏡失敗，6例兩者均失敗，90例兩者均完成，其中78例兩者一致，12例不一致。不一致的病例中SHSG發(fā)現(xiàn)宮腔粘連1例、內(nèi)膜息肉2例和粘膜下肌瘤5例，但宮腔鏡檢查均未檢出，4例宮腔鏡發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉，但SHSG未檢出。DeKroon等前瞻研究SHSG180例，失敗12例（6.7%），不能診斷22例（12.2%），子宮體積>600cm3是最易失敗和不能診斷的預(yù)示指標(biāo)。認(rèn)為SHSG可替代84%的宮腔鏡檢查，僅在SHSG失敗和（或）不能診斷時再作宮腔鏡。

    1.3 微型宮腔鏡

    日本生產(chǎn)的微型宮腔鏡，鏡體前端柔軟易彎曲，直徑細(xì)，前端直視，視野100°，尖端可向左右彎屈各100°，活檢鉗有閘可以固定位置。這6種功能為硬鏡所不及。適應(yīng)癥為宮頸狹窄、HRT和IVF患者。不麻醉或給任何麻醉均可，很少擴(kuò)宮，選用0.9%氯化鈉溶液重力膨?qū)m，患者耐受性好，可在門診或流動站進(jìn)行，診斷準(zhǔn)確率94%。并可完成小手術(shù)，如息肉切除、通輸卵管、取宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、去除子宮內(nèi)膜等。必要時取子宮內(nèi)膜活檢。全法國共完成35444例次，55%同時做了手術(shù)，手術(shù)時間71%小于5分鐘，90%能耐受，無嚴(yán)重的并發(fā)癥。纖維宮腔鏡外鞘視角120°，在內(nèi)口即可看到雙側(cè)輸卵管口，尖端可上下彎曲100°，有1.2mm的操作孔道，可進(jìn)入3Fr的輔助器械，如細(xì)胞刷、活檢鉗、抓鉗，通輸卵管的導(dǎo)管等，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉溶液，靠重力作用灌流，省去昂貴的泵和避免了宮內(nèi)高壓的危險。

    2.宮腔鏡手術(shù)

    2.1 宮腔鏡電切術(shù)的臨床應(yīng)用

    宮腔鏡手術(shù)除具有微創(chuàng)的優(yōu)點外，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，還可改善生殖預(yù)后。Banceanu等比較宮內(nèi)病變的宮腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療的生殖預(yù)后，傳統(tǒng)手術(shù)組56例，術(shù)后妊娠率50%（28/56），16例（28.6%）足月。宮腔鏡手術(shù)組160例，妊娠率78.8%（126/160），95例（59.4%）足月。宮腔鏡手術(shù)治療宮內(nèi)異常的生殖預(yù)后明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，因此宮腔鏡手術(shù)是非常有效的替代方法。

    2.1.1 子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）與子宮內(nèi)膜去除術(shù)（EA）
    此術(shù)已涉足子宮內(nèi)膜癌前病變和早期子宮內(nèi)膜癌的治療。Vilos等回顧分析10例宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜單純性、復(fù)雜性增生有（無）異型的患者，2例子宮切除，標(biāo)本中未見殘留內(nèi)膜，8例行TCRE術(shù)，病理提示非典型增生。隨訪1～9年，7例無月經(jīng)，情況良好，1例無月經(jīng)，術(shù)后2年死于結(jié)腸癌。作者認(rèn)為，熟練的宮腔鏡電切術(shù)可能作為有條件隨訪非典型增生患者子宮切除的替代方法。為探討AUB婦女宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除診斷子宮內(nèi)膜腺癌的準(zhǔn)確性，Vilos等回顧分析因AUB行TCRE術(shù)，病理檢查確定為子宮內(nèi)膜腺癌13例，全部患者TCRE術(shù)后存活0.5～9年，無癌復(fù)發(fā)跡象。有關(guān)TCRE術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，Perez2Medina等報告絕經(jīng)前月經(jīng)過多婦女，藥物治療無效行TCRE286例，術(shù)后隨訪47個月，75%受益于此術(shù)。總結(jié)影響TCRE預(yù)后的因素有隨訪時間、患者年齡、子宮腺肌病的存在、子宮內(nèi)膜的切割深度不夠和漏切，術(shù)終加大膨?qū)m壓力，檢查“盲區(qū)”和“盲點”有無殘留內(nèi)膜。“盲區(qū)”指子宮的兩側(cè)壁，“盲點”指子宮角，每于手術(shù)終了時必須加大膨?qū)m壓力，看清輸卵管口，則“盲點”子宮角已盡收眼底，再沿輸卵管口向“盲區(qū)”子宮側(cè)壁檢查，如有遺漏，進(jìn)行補(bǔ)切。認(rèn)為TCRE可作為藥物治療和子宮切除治療間的中間過渡措施。夏恩蘭等回顧分析TCRE術(shù)后26例32例次的妊娠情況，妊娠發(fā)生率2.39%（32/341），4例為宮外孕，占12.5%（4/32）。因TCRE術(shù)后的月經(jīng)模式多樣，其診斷有賴于醫(yī)患雙方的警惕性。TCRE術(shù)后妊娠的流產(chǎn)、胎盤植入、胎兒生長受限、第三產(chǎn)程異常等并發(fā)癥發(fā)生率增高，故應(yīng)視為高危人群，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

    2.1.2 子宮腔異物取出術(shù)（TCRF）
    殘留胎骨和子宮內(nèi)膜骨化罕見，夏恩蘭報道宮腔鏡是治療子宮內(nèi)膜鈣化的首選方法，只有宮腔鏡可以直接觀察到并取出殘留的胎骨，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的盲目刮宮和子宮切除。未取凈嵌頓于肌層的胎骨術(shù)后有可能妊娠，不必強(qiáng)求取凈嵌入肌壁的胎骨，以免子宮穿孔。TCRF術(shù)需精確定位，取出時注意防止子宮穿孔，故手術(shù)應(yīng)在B超和（或）腹腔鏡的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

    2.1.3 子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）
    Litta等報告用Collins電極在覆蓋肌瘤的子宮內(nèi)膜上作橢圓形切口，切口位置在肌瘤基底向?qū)m壁翻轉(zhuǎn)處，直至露出肌瘤，切斷肌瘤周圍的肌纖維，使肌瘤幾乎全部突出于宮腔，有利于完全切除肌瘤。44例用此法完成了41例（93.2%），其中38例（92.7%）肌瘤2～4cm,3例（7.3%）>4cm。平均手術(shù)時間27分鐘（10～45分鐘）。此法適用于大部分位于肌壁間的粘膜下肌瘤切除。宮腔鏡電切肌瘤的切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出五步手法有利于縮短手術(shù)時間和完整去除肌瘤。

    2.1.4 宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）
    Pace等報告對宮腔粘連75例行宮腔鏡切除，2個月后70例子宮腔正常，4例作第2次手術(shù)，術(shù)后妊娠率28.7%～53.6%。

    2.1.5 子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）
    Spiewankiewicz等報道25例不孕合并子宮內(nèi)膜息肉患者，TCRP術(shù)后12個月80%妊娠，妊娠與息肉的大小無關(guān)。

    2.1.6 子宮縱隔切除術(shù)（TCRS）
    TCRS手術(shù)史和曾經(jīng)子宮穿孔者有可能導(dǎo)致妊娠子宮穿孔，Angell等報道1例第1次妊娠時發(fā)現(xiàn)子宮異常，產(chǎn)后宮腔鏡診斷子宮縱隔，用冷剪刀剪開，無并發(fā)癥。HSG隨訪顯示有小縱隔殘留。以后妊娠，在產(chǎn)程早期因胎兒心動過緩急診剖宮產(chǎn)，胎盤和胎兒全由兩角之間宮底穿孔處排入腹腔。TCRS手術(shù)后妊娠子宮破裂與子宮成型的方法、有無并發(fā)癥或仔細(xì)隨訪無關(guān)。

    2.2 并發(fā)癥的防止

    隨著宮腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用和經(jīng)驗的積累，宮腔鏡手術(shù)已經(jīng)是安全、微創(chuàng)、易學(xué)、手術(shù)預(yù)后好、并發(fā)癥少的手術(shù)。Mettler等報道726例宮腔鏡手術(shù)，發(fā)癥1.65%,假道和子宮穿孔是最常見的急性并發(fā)癥，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。Agostini等報道1952例宮腔鏡手術(shù)中，TCRE623例，TCRM782例，TCRP422例，TCRA199例，TCRS90例。34例（1.74%）子宮穿孔，其中33例（97.1%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)，及時治療，無后遺癥。1例穿孔合并出血術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，后剖腹探查。TCRA子宮穿孔的發(fā)生率高于其他手術(shù)，差異均有顯著性。嚴(yán)重并發(fā)癥罕見，如嚴(yán)加預(yù)防可能避免。Bradley的經(jīng)驗，米索前列醇或海藻桿術(shù)前應(yīng)用可減少子宮穿孔。宮腔鏡手術(shù)氣體栓塞的發(fā)生率為10%～50%,但出現(xiàn)災(zāi)難性后果者罕見，僅3/17000。Imasogie等報道1例50歲月經(jīng)過多婦女，取截石位，頭低20°作EA和TCRP,15分鐘時血氧飽和度突然下降至87%,呼氣末CO2從46mmHg下降至27mmHg,呼吸正常，11～12次/min,心血管變量穩(wěn)定，立即給100%的氧氣吸入，患者恢復(fù)。我們根據(jù)血氧飽和度和呼氣末CO2下降診斷氣體栓塞。在所有預(yù)防體液超負(fù)荷和氣體栓塞的措施均已付諸實施后，我們猜測組織燃燒所產(chǎn)生的氣體引起了氣體栓塞。宮腔鏡手術(shù)時燃燒產(chǎn)生的氣體主要是CO2,氣體的聚集增加宮內(nèi)壓，促使氣體進(jìn)入開放的靜脈竇。

    近些年來，由于宮腔鏡器械的微型化，照明系統(tǒng)、能源系統(tǒng)、膨?qū)m系統(tǒng)的進(jìn)步，成像系統(tǒng)的應(yīng)用，實踐經(jīng)驗的積累和科學(xué)研究的深入，宮腔鏡已經(jīng)是安全，有效和十分成熟的技術(shù)，國外應(yīng)用已十分普遍，宮腔鏡檢查可在流動工作站進(jìn)行，宮腔鏡的一期手術(shù)和一日病房日趨普及，國內(nèi)正在趕上國際的先進(jìn)步伐。值得注意的是宮腔鏡的基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技術(shù)操作均有別于傳統(tǒng)手術(shù)，適應(yīng)癥的選擇不恰當(dāng)時，治療不全面，無經(jīng)驗者施術(shù)并發(fā)癥多。因此，在重視宮腔鏡臨床應(yīng)用進(jìn)展的同時，還應(yīng)重視宮腔鏡基本理論和基本技術(shù)操作的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。