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    20世紀70年代手術治療的整體觀念逐漸萌生，以患者的生理狀態(tài)、社會活動和精神面貌作為綜合指標，成為手術治療的重要研究內容，隨著高新技術的介入，微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科逐步形成和升溫。作為微創(chuàng)外科的重要組成部分，宮腔鏡的發(fā)展改變著傳統(tǒng)婦科疾病的診斷和治療格局，它具有創(chuàng)傷比值小，效價比值高，術后恢復迅速和不切除子宮等符合患者生理與心理要求的特點，在發(fā)達國家得到了快速的發(fā)展，在我國正迅速跟上國際步伐?，F(xiàn)就宮腔鏡的臨床應用進展綜述如下。

    1.宮腔鏡診斷

    1.1 宮腔鏡診斷價值的評估

    1.1.1 宮腔鏡檢查宮內病變
    宮腔鏡檢查對可疑病變直視下活檢是診斷不正常子宮出血（Abnormal UterineBleeding,AUB）的金標準，Revel等指出宮腔鏡預報子宮內膜正常或異常的敏感性、特異性、陰性預測值和陽性預測值分別為94.2%、88.8%、96.3%和83.1%。準確性最高的是內膜息肉，最差的是子宮內膜增生。有關子宮內膜增生的宮腔鏡圖像與病理組織學的關系，Dotto等將宮腔鏡下的子宮內膜圖像分為5類：正常、良性病變、低危子宮內膜增生、高危子宮內膜增生和子宮內膜癌。與內膜活檢對照有高度的一致性。Agostini等回顧分析宮腔鏡電切組織塊病理診斷為子宮內膜非典型增生17例，子宮切除的組織病理學診斷發(fā)現(xiàn)1例子宮內膜癌，子宮內膜非典型增生作宮腔鏡手術發(fā)現(xiàn)子宮內膜腺癌的危險度為5.9%（1/17）?？傊?，宮腔鏡是安全、容易和有效地評價宮腔內病變的方法，宮腔鏡的準確診斷有賴于對懷疑子宮內膜增生者的定位活檢，以憑借病理確定或除外嚴重的宮腔內病變。

    1.1.2 宮腔鏡檢查的指征
    Hunter等通過比較超聲與活檢、活檢與宮腔鏡的診斷結果，指出絕經前、圍絕經期和用激素補充治療（HRT）的絕經后婦女子宮內膜厚度>10mm者，內膜活檢有異?；虬Y狀復發(fā)者或未用HRT的絕經后婦女子宮內膜厚度≥5mm時，均應作宮腔鏡檢查。

    1.1.3 宮腔鏡檢查在體外受精（IVF）的應用價值
    Herrera用宮腔鏡檢查不孕婦女1286例，IVF失敗病例中38%宮腔鏡檢查有宮腔病變。Feghali等研究IVF前宮腔鏡診斷的價值，回顧分析145例在第1個周期前宮腔鏡檢查的結果，發(fā)現(xiàn)45%宮腔有異常，包括子宮內膜炎、內膜息肉和子宮肌瘤，內膜病變最常見。上述病變治療后，妊娠率與正常宮腔相似。子宮內膜炎用抗生素治療，40%一個月后妊娠。故宮腔鏡應作為IVF前的常規(guī)檢查，可改善妊娠率。

    1.2 宮腔鏡診斷與聲像學檢查的比較研究

    宮腔鏡診斷為有創(chuàng)性檢查，學者們致力研究無創(chuàng)的聲像學檢查，探討在宮腔鏡檢查前篩查或替代宮腔鏡檢查的方法。Deckardt等比較陰道超聲（TVS）、宮腔鏡和診斷性刮宮（D&C）檢查1286例圍絕經期和絕經后出血的結果，29例（2.26%）組織學診斷子宮內膜癌，其中2例（7.14%）子宮內膜厚度≤5mm,10例（34.5%）內膜癌宮腔鏡誤診（敏感性65.52%,特異性99.92%），D&C的并發(fā)癥1.4%。因此圍絕經期和絕經后婦女的子宮內膜癌均不能以單一的TVS或宮腔鏡診斷除外子宮內膜癌。Rogerson等前瞻雙盲與宮腔鏡比較研究子宮聲學造影（SHSG）診斷宮內病變的準確性?；颊呦茸髯訉m聲學造影，然后做纖維宮腔鏡檢查，117例中70例為育齡婦女，47例為絕經婦女，20例SHSG失敗，1例宮腔鏡失敗，6例兩者均失敗，90例兩者均完成，其中78例兩者一致，12例不一致。不一致的病例中SHSG發(fā)現(xiàn)宮腔粘連1例、內膜息肉2例和粘膜下肌瘤5例，但宮腔鏡檢查均未檢出，4例宮腔鏡發(fā)現(xiàn)內膜息肉，但SHSG未檢出。DeKroon等前瞻研究SHSG180例，失敗12例（6.7%），不能診斷22例（12.2%），子宮體積>600cm3是最易失敗和不能診斷的預示指標。認為SHSG可替代84%的宮腔鏡檢查，僅在SHSG失敗和（或）不能診斷時再作宮腔鏡。

    1.3 微型宮腔鏡

    日本生產的微型宮腔鏡，鏡體前端柔軟易彎曲，直徑細，前端直視，視野100°，尖端可向左右彎屈各100°，活檢鉗有閘可以固定位置。這6種功能為硬鏡所不及。適應癥為宮頸狹窄、HRT和IVF患者。不麻醉或給任何麻醉均可，很少擴宮，選用0.9%氯化鈉溶液重力膨宮，患者耐受性好，可在門診或流動站進行，診斷準確率94%。并可完成小手術，如息肉切除、通輸卵管、取宮內節(jié)育器（IUD）、去除子宮內膜等。必要時取子宮內膜活檢。全法國共完成35444例次，55%同時做了手術，手術時間71%小于5分鐘，90%能耐受，無嚴重的并發(fā)癥。纖維宮腔鏡外鞘視角120°，在內口即可看到雙側輸卵管口，尖端可上下彎曲100°，有1.2mm的操作孔道，可進入3Fr的輔助器械，如細胞刷、活檢鉗、抓鉗，通輸卵管的導管等，膨宮液為0.9%氯化鈉溶液，靠重力作用灌流，省去昂貴的泵和避免了宮內高壓的危險。

    2.宮腔鏡手術

    2.1 宮腔鏡電切術的臨床應用

    宮腔鏡手術除具有微創(chuàng)的優(yōu)點外，與傳統(tǒng)手術相比，還可改善生殖預后。Banceanu等比較宮內病變的宮腔鏡手術與傳統(tǒng)手術治療的生殖預后，傳統(tǒng)手術組56例，術后妊娠率50%（28/56），16例（28.6%）足月。宮腔鏡手術組160例，妊娠率78.8%（126/160），95例（59.4%）足月。宮腔鏡手術治療宮內異常的生殖預后明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術，因此宮腔鏡手術是非常有效的替代方法。

    2.1.1 子宮內膜切除術（TCRE）與子宮內膜去除術（EA）
    此術已涉足子宮內膜癌前病變和早期子宮內膜癌的治療。Vilos等回顧分析10例宮腔鏡診斷子宮內膜單純性、復雜性增生有（無）異型的患者，2例子宮切除，標本中未見殘留內膜，8例行TCRE術，病理提示非典型增生。隨訪1～9年，7例無月經，情況良好，1例無月經，術后2年死于結腸癌。作者認為，熟練的宮腔鏡電切術可能作為有條件隨訪非典型增生患者子宮切除的替代方法。為探討AUB婦女宮腔鏡子宮內膜切除診斷子宮內膜腺癌的準確性，Vilos等回顧分析因AUB行TCRE術，病理檢查確定為子宮內膜腺癌13例，全部患者TCRE術后存活0.5～9年，無癌復發(fā)跡象。有關TCRE術后復發(fā)的因素，Perez2Medina等報告絕經前月經過多婦女，藥物治療無效行TCRE286例，術后隨訪47個月，75%受益于此術?？偨Y影響TCRE預后的因素有隨訪時間、患者年齡、子宮腺肌病的存在、子宮內膜的切割深度不夠和漏切，術終加大膨宮壓力，檢查“盲區(qū)”和“盲點”有無殘留內膜。“盲區(qū)”指子宮的兩側壁，“盲點”指子宮角，每于手術終了時必須加大膨宮壓力，看清輸卵管口，則“盲點”子宮角已盡收眼底，再沿輸卵管口向“盲區(qū)”子宮側壁檢查，如有遺漏，進行補切。認為TCRE可作為藥物治療和子宮切除治療間的中間過渡措施。夏恩蘭等回顧分析TCRE術后26例32例次的妊娠情況，妊娠發(fā)生率2.39%（32/341），4例為宮外孕，占12.5%（4/32）。因TCRE術后的月經模式多樣，其診斷有賴于醫(yī)患雙方的警惕性。TCRE術后妊娠的流產、胎盤植入、胎兒生長受限、第三產程異常等并發(fā)癥發(fā)生率增高，故應視為高危人群，加強監(jiān)護。

    2.1.2 子宮腔異物取出術（TCRF）
    殘留胎骨和子宮內膜骨化罕見，夏恩蘭報道宮腔鏡是治療子宮內膜鈣化的首選方法，只有宮腔鏡可以直接觀察到并取出殘留的胎骨，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的盲目刮宮和子宮切除。未取凈嵌頓于肌層的胎骨術后有可能妊娠，不必強求取凈嵌入肌壁的胎骨，以免子宮穿孔。TCRF術需精確定位，取出時注意防止子宮穿孔，故手術應在B超和（或）腹腔鏡的監(jiān)護下進行。

    2.1.3 子宮肌瘤切除術（TCRM）
    Litta等報告用Collins電極在覆蓋肌瘤的子宮內膜上作橢圓形切口，切口位置在肌瘤基底向宮壁翻轉處，直至露出肌瘤，切斷肌瘤周圍的肌纖維，使肌瘤幾乎全部突出于宮腔，有利于完全切除肌瘤。44例用此法完成了41例（93.2%），其中38例（92.7%）肌瘤2～4cm,3例（7.3%）>4cm。平均手術時間27分鐘（10～45分鐘）。此法適用于大部分位于肌壁間的粘膜下肌瘤切除。宮腔鏡電切肌瘤的切割、鉗夾、捻轉、牽拉、娩出五步手法有利于縮短手術時間和完整去除肌瘤。

    2.1.4 宮腔粘連切除術（TCRA）
    Pace等報告對宮腔粘連75例行宮腔鏡切除，2個月后70例子宮腔正常，4例作第2次手術，術后妊娠率28.7%～53.6%。

    2.1.5 子宮內膜息肉切除術（TCRP）
    Spiewankiewicz等報道25例不孕合并子宮內膜息肉患者，TCRP術后12個月80%妊娠，妊娠與息肉的大小無關。

    2.1.6 子宮縱隔切除術（TCRS）
    TCRS手術史和曾經子宮穿孔者有可能導致妊娠子宮穿孔，Angell等報道1例第1次妊娠時發(fā)現(xiàn)子宮異常，產后宮腔鏡診斷子宮縱隔，用冷剪刀剪開，無并發(fā)癥。HSG隨訪顯示有小縱隔殘留。以后妊娠，在產程早期因胎兒心動過緩急診剖宮產，胎盤和胎兒全由兩角之間宮底穿孔處排入腹腔。TCRS手術后妊娠子宮破裂與子宮成型的方法、有無并發(fā)癥或仔細隨訪無關。

    2.2 并發(fā)癥的防止

    隨著宮腔鏡手術的廣泛應用和經驗的積累，宮腔鏡手術已經是安全、微創(chuàng)、易學、手術預后好、并發(fā)癥少的手術。Mettler等報道726例宮腔鏡手術，發(fā)癥1.65%,假道和子宮穿孔是最常見的急性并發(fā)癥，無遠期并發(fā)癥。Agostini等報道1952例宮腔鏡手術中，TCRE623例，TCRM782例，TCRP422例，TCRA199例，TCRS90例。34例（1.74%）子宮穿孔，其中33例（97.1%）術中發(fā)現(xiàn)，及時治療，無后遺癥。1例穿孔合并出血術中未發(fā)現(xiàn)，后剖腹探查。TCRA子宮穿孔的發(fā)生率高于其他手術，差異均有顯著性。嚴重并發(fā)癥罕見，如嚴加預防可能避免。Bradley的經驗，米索前列醇或海藻桿術前應用可減少子宮穿孔。宮腔鏡手術氣體栓塞的發(fā)生率為10%～50%,但出現(xiàn)災難性后果者罕見，僅3/17000。Imasogie等報道1例50歲月經過多婦女，取截石位，頭低20°作EA和TCRP,15分鐘時血氧飽和度突然下降至87%,呼氣末CO2從46mmHg下降至27mmHg,呼吸正常，11～12次/min,心血管變量穩(wěn)定，立即給100%的氧氣吸入，患者恢復。我們根據(jù)血氧飽和度和呼氣末CO2下降診斷氣體栓塞。在所有預防體液超負荷和氣體栓塞的措施均已付諸實施后，我們猜測組織燃燒所產生的氣體引起了氣體栓塞。宮腔鏡手術時燃燒產生的氣體主要是CO2,氣體的聚集增加宮內壓，促使氣體進入開放的靜脈竇。

    近些年來，由于宮腔鏡器械的微型化，照明系統(tǒng)、能源系統(tǒng)、膨宮系統(tǒng)的進步，成像系統(tǒng)的應用，實踐經驗的積累和科學研究的深入，宮腔鏡已經是安全，有效和十分成熟的技術，國外應用已十分普遍，宮腔鏡檢查可在流動工作站進行，宮腔鏡的一期手術和一日病房日趨普及，國內正在趕上國際的先進步伐。值得注意的是宮腔鏡的基礎知識、基本理論和基本技術操作均有別于傳統(tǒng)手術，適應癥的選擇不恰當時，治療不全面，無經驗者施術并發(fā)癥多。因此，在重視宮腔鏡臨床應用進展的同時，還應重視宮腔鏡基本理論和基本技術操作的學習和培訓。