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    左卡尼?。↙—carnitine），化學(xué)名L一3一羥一4一三甲氨基丁酸，又稱左旋肉堿，1905年由俄國科學(xué)家從肌肉提取物中發(fā)現(xiàn)的一種具有左旋性生物活性的物質(zhì)，它是一種廣泛存在于機(jī)體組織內(nèi)的特殊氨基酸，是脂肪酸代謝的必需輔助因子，是人體長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝產(chǎn)生能量所必需的一種物質(zhì)。它能促進(jìn)脂肪酸經(jīng)β-氧化進(jìn)入三羧酸循環(huán)，產(chǎn)生能量，與機(jī)體的器官、組織代謝密切相關(guān)。隨著對(duì)其藥理作用研究的不斷進(jìn)展，左卡尼汀在臨床上的應(yīng)用也日趨廣泛，現(xiàn)將左卡尼汀的臨床應(yīng)用新進(jìn)展綜述如下。

    1 左卡尼汀的藥代動(dòng)力學(xué)

    左卡尼汀是具有生物活性的天然化合物，常以鹽酸鹽的形式存在，為水溶性季銨類化合物，分布在肌肉、心肌、骨骼肌的含量較高，主要在肝、腎、腦中合成，左卡尼汀不與血漿蛋白結(jié)合，生物半衰期為l7h，其排泄途徑取決于給藥途徑，靜脈注射12h內(nèi)，從尿中回收大約7％，24h內(nèi)大約8％；口服給藥尿中回收10％。

    2 左卡尼汀的藥理作用

    左卡尼汀在心臟和骨骼肌中含量高，大部分以游離狀態(tài)存在。其首要功能是促進(jìn)脂類代謝，長(zhǎng)鏈脂肪酸在線粒體內(nèi)代謝的主要過程是β-氧化?？嵬⊥ㄟ^在線粒體外膜上的卡尼汀脂酰轉(zhuǎn)移酶I和內(nèi)膜內(nèi)側(cè)的卡尼汀脂酰轉(zhuǎn)移酶Ⅱ作用下，使脂酰輔酶A（CoA）在線粒體酶的作用下進(jìn)行β-氧化，當(dāng)左卡尼汀轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪進(jìn)入線粒體的同時(shí)，它又將β-氧化的產(chǎn)物—乙?；\(yùn)出線粒體，減少乙?；诰€粒體中與游離脂酰CoA結(jié)合，從而提高線粒體中CoA的水平，有利于脂肪的進(jìn)一步分解?？嵬∧苷{(diào)節(jié)乙酰CoA與CoA的比例，從而激活丙酮酸脫氫酶復(fù)合體的活性，促進(jìn)葡萄糖的代謝。同時(shí)還有調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)乙酰COA＼COA比值，刺激肝臟生酮過程，促進(jìn)蛋白質(zhì)降解、抗氧化和刺激糖原異生作用。當(dāng)缺乏卡尼汀時(shí)，臨床上可出現(xiàn)肌張力減退、肌溶解、肌痙攣，胰島素抵抗、心律失常等。

    3 左卡尼汀的臨床應(yīng)用

    3.1 心血管疾病

    人類心肌細(xì)胞所需能量60％-80％來自于脂肪代謝，因此補(bǔ)充左卡尼汀可促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)脂肪酸的氧化分解，為心臟提供更充足的能量，具有心肌保護(hù)作用。左卡尼汀還具有直接正性肌力、擴(kuò)張冠脈、改善血流動(dòng)力學(xué)等作用，可以改善心功能、減少心絞痛發(fā)作，降低急性心肌梗死患者病死率，增強(qiáng)缺血再灌注心肌中糖的有氧氧化，促進(jìn)再灌注心肌恢復(fù)從脂肪酸氧化獲取能量，降低自由基含量，減輕再灌注損傷。

    3.1.1 心肌梗死

    Sir等報(bào)道5l例急性心肌梗死患者治療組與對(duì)照組發(fā)生心絞痛的比例分別為17.16％和36％，發(fā)生心律失常分別為13.4％和28.0％，均具高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示左卡尼汀對(duì)心肌梗死的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，左卡尼汀治療組與對(duì)照組的射血分?jǐn)?shù)、收縮末期容積和舒張末期容積在治療后均無顯著差異，提示左卡尼汀并不能改善心肌梗死患者的左室功能。左淑波等報(bào)道174例急性心肌梗死患者，且發(fā)病24h內(nèi)住院存活超過24h者，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照治療加組，其中治療組86例，對(duì)照組88例，治療組于心肌梗死后24-48h內(nèi)給予左卡尼汀，監(jiān)護(hù)期間劑量減半，給藥劑量為每日4-6g。其他治療如溶栓、阿司匹林、肝素、硝酸鹽、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等兩組基本相似。結(jié)果顯示，心衰發(fā)生率治療組較對(duì)照組減少11.1％，有顯著差異性，表明左卡尼汀對(duì)減少心衰的發(fā)生有明顯作用，而且無明顯不良反應(yīng)。

    3.1.2 心絞痛

    心肌局部缺血時(shí)心肌細(xì)胞內(nèi)左卡尼汀含量減少40％以上，及時(shí)補(bǔ)充左卡尼汀對(duì)缺血性心臟病有一定療效。慢性心絞痛患者予常規(guī)治療加口服左卡尼汀5-6g/d，對(duì)照組予常規(guī)治療加安慰劑，1天后治療組心功能和生活質(zhì)量明顯改善，且常規(guī)治療心臟病的藥物用量較對(duì)照組明顯減少，發(fā)生心功能衰竭和死亡者也明顯減少。夏華玲等選擇46例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛伴高脂血癥患者，隨機(jī)分為兩組，一組加用左卡尼汀，另一組應(yīng)用硝酸酯類藥物作為對(duì)照，服藥4周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)左卡尼汀治療不穩(wěn)定型心絞痛療效肯定，并與硝酸酯類藥相似，且可還降低血總膽固醇、三酰甘油，升高高密度脂蛋白。

    3.1.3 充血性心力衰竭

    心肌細(xì)胞能量代謝失調(diào)是慢性充血性心衰的病理機(jī)制之一，減少過度的心肌能量消耗和改善心肌能量代謝可改善心衰預(yù)后。喻文琴選擇92例慢性心衰患者，在兩組均給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑和或洋地黃等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為治療組50例和對(duì)照組42例，以左卡尼汀3.0g加入0.9％氯化鈉溶液100ml，靜脈滴注，1次/d，15天后改為口服制劑，1.0g，3次/d，總療程共3個(gè)月，3個(gè)月后，治療組比對(duì)照組超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)顯著提高，臨床心功能明顯改善。

    Rizos報(bào)道37例擴(kuò)張型心肌病引起的充血性心力衰竭患者常規(guī)治療加口服左卡尼汀2g/d，對(duì)照組33例予常規(guī)治療加安慰劑，3天后治療組死亡l例，對(duì)照組死亡6例。結(jié)果表明治療組存活期顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.015），治療組臨床癥狀較對(duì)照組有明顯減輕。實(shí)驗(yàn)研究證明，丙?；罂嵬∧苊黠@改善充血性心力衰竭模型鼠的左室功能，治療后內(nèi)質(zhì)膜腺苷酰環(huán)化酶活性、內(nèi)質(zhì)膜Na+-K+-ATP酶活性和內(nèi)質(zhì)膜依賴Na+攝Ca2+活性均顯著高于對(duì)照。

    3.1.4 治療急性有機(jī)磷中毒心肌損害

    急性中、重度有機(jī)磷毒合并心肌損害，易加重病情影響愈后。徐向陽等把118例中、重度有機(jī)磷中毒患者隨機(jī)分為兩組，治療組56例，對(duì)照組62例，兩者均采用常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用左卡尼汀，結(jié)果治療組心肌損害發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，發(fā)生心肌損害后恢復(fù)時(shí)間明顯比對(duì)照組短，說明左卡尼汀不僅能夠降低急性有機(jī)磷中毒的心肌損害發(fā)生率，而且能使發(fā)生心肌損害后的恢復(fù)率提高，恢復(fù)時(shí)間縮短。

    3.1.5 急性病毒性心肌炎

    王瑋瑋等將54例急性病毒性心肌炎患者隨機(jī)分為治療組3l例和對(duì)照組23例，兩組采用相同基礎(chǔ)治療，治療組用左卡尼汀1.0加入10％葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注，1次/d，10天為1個(gè)療程。左卡尼汀治療組總有效率為93.5％，明顯優(yōu)于對(duì)照組87.0％（P<0.05）。左卡尼汀參與心肌脂肪代謝過程，改善心肌能量代謝，發(fā)揮保護(hù)受損心肌的作用。

    3.2 肝臟疾病

    3.2.1 非酒精性脂肪肝

    崔嵐等研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用左卡尼汀治療非酒精性脂肪肝79例，顯效64例（81.0％），有效9例（11.4％），總有效率為92.4％，無效6例（7.6％），效果明顯優(yōu)于非諾貝特?；颊弑彼岚被D(zhuǎn)移酶（ALT），r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）和總膽固醇（Tc）均有不同程度下降，其機(jī)制是左卡尼汀減少了肝內(nèi)脂肪浸潤，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)，同時(shí)解除了因脂肪浸潤而造成的小膽管和毛細(xì)膽管的損害及阻塞，改善了肝臟損害。

    3.2.2 病毒性肝炎

    慢性病毒性肝炎患者血漿左卡尼汀水平顯著高于正常人，可能與肝細(xì)胞受損后細(xì)胞內(nèi)左卡尼汀漏入血液循環(huán)有關(guān)，有研究報(bào)道復(fù)方卡尼汀對(duì)改善慢性病毒肝炎患者乏力、納差等癥狀及促進(jìn)血漿丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平恢復(fù)有較好作用，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。

    3.2.3 肝硬化

    慢性肝患者血漿左卡尼汀水平與白蛋白、甘油三酯、7谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平有關(guān)（P<0.05）。肝硬化患者補(bǔ)充左卡尼汀可提高血漿白蛋白水平和肝臟左卡尼汀水平。

    3.3 治療腦梗死

    林修等（11）報(bào)道急性腦梗死患者常規(guī)治療加靜脈滴注左卡尼汀2-3g/d，對(duì)照組6l例予常規(guī)治療加靜脈滴注復(fù)方丹參20ml/d，28天后治療組基本痊愈19％，總有效率80％，均顯著高于對(duì)照組（基本痊愈率10％），總有效率55％，兩者均P<0.05，且治療組神經(jīng)功能損傷程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示左卡尼汀能有效治療急性腦梗死。

    3.4 阿爾茨海默病

    Montgomery等對(duì)乙酰左卡尼汀治療輕度認(rèn)知損害和輕度阿爾茨海默病的隨機(jī)雙盲對(duì)照I臨床試驗(yàn)做了分析結(jié)果表明補(bǔ)充乙酰左卡尼汀對(duì)患者的臨床分級(jí)和神經(jīng)精神測(cè)驗(yàn)評(píng)分有明顯改善，提示乙酰左卡尼汀能延緩癡呆惡化程度。

    3.5 腎臟疾病

    3.5.1 配合膜透析治療腎功能衰竭

    慢性腎衰腹膜透析患者由于左卡尼汀攝入量少，腎臟合成降低以及腹腔透析丟失等因素出現(xiàn)左卡尼汀缺乏，使長(zhǎng)鏈脂肪酸氧化缺陷，細(xì)胞能量產(chǎn)生不足，以及一些中間體代謝紊亂。體力、精神狀態(tài)、食欲明顯改善，營養(yǎng)參數(shù)明顯提高，脂類代謝得以糾正。

    3.5.2 腎性貧血

    羅家琳等把63例血液透析4周以上的患者隨機(jī)分成對(duì)照組32例，治療組3l例，均給予促紅細(xì)胞生成素采用保守治療，治療組加左卡尼汀，l2周以后，治療組Hb及HCT升高明顯高于對(duì)照組，血壓升高發(fā)生率治療組明顯低于對(duì)照組。黃珍珍等將52例維持性血液透析患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組26例，觀察組給予左卡尼汀及r-HuEPO治療，對(duì)照組給予等容積生理鹽水及r-HuEPO治療，療程為16周。治療前、后每4周測(cè)定血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）和主要生化指標(biāo)。結(jié)果觀察組Hb和HCT上升幅度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；而且觀察組r-HuEPO的每周平均用量較對(duì)照組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)左卡尼汀注射16周后兩組的各項(xiàng)血清生化指標(biāo)穩(wěn)定。結(jié)論左卡尼汀聯(lián)合r-HuEPO治療能有效改善維持性血透患者的腎性貧血，并可降低r-HuEPO不良反應(yīng)的發(fā)生率。

    3.5.3 血液透析低血壓

    劉焱等選擇血液透析后低血壓患者，采用自身前后對(duì)照的前瞻性研究方法，分別于每次透析后靜脈注射左卡尼汀，前2個(gè)月每次2.0g，以后每次1.0g，分別觀察治療前1周內(nèi)和治療1個(gè)月后的1周內(nèi)、治療2個(gè)月后的1周內(nèi)、治療4個(gè)月后的1周內(nèi)的患者血壓情況、低血壓發(fā)生次數(shù)、低血壓癥狀及干體質(zhì)量情況。研究發(fā)現(xiàn)：常規(guī)予以補(bǔ)充左卡尼汀后可明顯改善患者低血壓狀態(tài)。在干體質(zhì)量及超濾量無明顯變化的情況下，可提高患者的平均動(dòng)脈壓，減少低血壓發(fā)生次數(shù)，減少醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)，提高患者對(duì)低血壓的耐受性，此作用在應(yīng)用左卡尼汀2個(gè)月時(shí)接近高峰，以后基本穩(wěn)定在一平穩(wěn)狀態(tài)。

    3.6 內(nèi)分泌系統(tǒng)

    3.6.1 甲狀腺功能亢進(jìn)

    有學(xué)者研究報(bào)道對(duì)50例甲狀腺功能亢進(jìn)患者應(yīng)用LT4治療加左卡尼汀或安慰劑，結(jié)果表明，安慰劑對(duì)照組病情惡化，左卡尼汀組病情均有所好轉(zhuǎn)，2種劑量組（2g/d、4g/d）間無顯著差異，停用左卡尼汀改用安慰劑后病情再次惡化。結(jié)果表明左卡尼汀治療甲亢有效，并能促進(jìn)礦物質(zhì)吸收，提高骨密度。

    3.6.2 糖尿病

    李麗疆將48例確診為糖尿病足的患者隨機(jī)分為西藥常規(guī)治療組（常規(guī)組）和左卡尼汀綜合治療組（左卡尼汀組），結(jié)合下肢動(dòng)脈彩色多普勒、血液流變學(xué)及潰瘍愈合狀況評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后，上述指標(biāo)均有不同程度改善，左卡尼汀組較常規(guī)組治療后下肢動(dòng)脈血流明顯加快（P<0.01）；血液粘度明顯下降（P<0.01）；足部癥狀明顯緩解。表明注射用左卡尼汀能夠明顯改善糖尿病足血運(yùn)及局部營養(yǎng)代謝狀況。王詠梅等研究表明左卡尼汀能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，降低血糖濃度，還能降低全血低切粘度。血粘度下降對(duì)減少糖尿病伴高血壓患者心腦血管事件有積極意義。

    4 其他

    左卡尼汀除治療上述疾病以外，還對(duì)其他慢性疲勞性肌病、間歇性跛行、21—三體綜合征、男性不孕癥、產(chǎn)后子宮收縮不良都有輔助治療作用。

    5 左卡尼汀的不良反應(yīng)

    左卡尼汀耐受性良好，不良反應(yīng)少，偶有絞痛、腹瀉、嘔吐發(fā)生。

    綜上所述，左卡尼汀是一種應(yīng)用前景較好的藥物，隨著臨床的不斷應(yīng)用開發(fā)，相信在不久的將來會(huì)被愈加重視，更加廣泛的應(yīng)用。