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    圖1腋窩淋巴結(jié)活檢結(jié)果大量嗜酸性粒細(xì)胞和大量巢狀分布的圓形、橢圓形或短梭形瘤細(xì)胞浸潤(rùn)HEx 100圖2甲苯胺藍(lán)染色陽性 免疫組化 x100圖3 CDln表達(dá)陽性免疫組化 xl00

     系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥（systemicmastocytosis,SM)是肥大細(xì)胞的腫瘤性增生，常累及皮膚、淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓、胃腸道和骨骼；可有介質(zhì)釋放綜合征⑴。SM多見于成人，為少見病，不易被人們所認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)將中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的3例SM患者報(bào)道如下。

    例1,女，38歲。反復(fù)發(fā)作性皮膚潮紅、心悸、發(fā)熱、低血壓、休克1年半收入院，1年半前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性面部潮紅，蔓延至頸部、胸前區(qū)，有鼻塞、氣促、心悸，發(fā)熱、予抗過敏治療后緩解?；瘋€(gè)月前出現(xiàn)皮疹時(shí)伴視物模糊、頭暈、心悸，血壓最低60/14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，診為“過敏性休克”，予甲潑尼龍40mg/d、升血壓治療后上述癥狀緩解，但反復(fù)發(fā)作。無藥物、食物過敏史。生化全套、心電圖正常，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像CT(PET-CT)示肝脾腫大，輕度代謝增高，自身抗體均陰性，腫瘤標(biāo)記物均正常，甲狀旁腺素、I7羥皮質(zhì)類固醇（17-OH)、17酮類固醇（17-KS)正常$院后次現(xiàn)發(fā)作潮紅伴悸、胸、頭、嘔吐，發(fā)熱，體溫39℃，心律140次/min,血壓下降至無法測(cè)出，經(jīng)地塞米松、腎上腺素、多巴胺搶救，癥狀改善，發(fā)作時(shí)PT 19.20s、APTT 61.4s、TT 25.3s、Fb 0.62g/L,WBC 20×10 12/L,血小板66x10 9/L,D-二聚體563μg/L,發(fā)作結(jié)束后凝血功能、血象逐漸恢復(fù)正常。骨髓涂片：未見肥大細(xì)胞。骨髓活檢符合肥大細(xì)胞增多癥，診斷為SM,予&和H2組胺受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）、環(huán)孢素治療，發(fā)作頻率減少，癥狀減輕。

    例2,男，33歲。頸部淋巴結(jié)腫大8年余，加重伴疼痛4個(gè)月收入院，期間反復(fù)發(fā)作性面色潮紅、心悸、頭痛、鼻塞、發(fā)熱、每次持續(xù)30~60mm,每月發(fā)作數(shù)次到每年發(fā)作數(shù)次不等。體檢：左側(cè)頸部及鎖骨上窩可觸及多個(gè)直徑約0.7-3.1cm腫大淋巴結(jié)，WBC11.24x1012/L，Hb132g/L，血小板4?x109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.05；B超:肝脾不大，腹膜后無淋巴結(jié)腫大。骨髓穿刺涂片無異常。頸部淋巴結(jié)活檢：大量輕度異型肥大細(xì)胞分布于竇內(nèi)、髓質(zhì)、淋巴結(jié)濾泡周邊，較多嗜酸性粒細(xì)胞與其混雜，甲苯胺藍(lán)染色陽性；免疫組化:細(xì)胞CDm(+)、CD68(+)、CD2(+)、CD2:(+)，診斷為SM。發(fā)作時(shí)予地塞米松治療控制癥狀，％和^組胺受體拮抗劑、干擾素治療，現(xiàn)隨訪1年，淋巴結(jié)腫大稍縮小，淋巴結(jié)疼痛稍緩解。

    例3，男，44歲。皮膚瘙癢3年，體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大1周收入院，3年前反復(fù)出現(xiàn)多發(fā)皮疹，伴瘙癢，體檢:皮膚見暗紅色蕁麻疹，右頸、雙側(cè)鎖骨上、腋窩、腹股溝可觸及多個(gè)約1cmx1cm淋巴結(jié)，肝臟肋下2cm;血常規(guī):WBC 22.97xI0 12/L，Hb110g/L，血小板336x10 9/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.M，PET-CT示雙側(cè)頸部、腋窩、縱隔、腹腔、盆腔等多處淋巴結(jié)腫大，肝臟、脾增大，代謝活躍。骨髓涂片見嗜酸'[生粒細(xì)胞0.09，未見肥大細(xì)胞。腋窩淋巴結(jié)活檢可見大量嗜酸性粒細(xì)胞和大量巢狀分布的圓形、橢圓形或短梭形瘤細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1)，該細(xì)胞甲苯胺藍(lán)染色（+)(圖2)，CDm(+)(圖3)，CDi8(+)，CD43(J)，LCA(+)、CD2(+)、CD25(+)、S-100(-)。2次骨髓活檢、皮膚活檢證實(shí)有肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷為SM，予甲磺酸伊馬替尼治療，隨訪23個(gè)月，皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，肝脾淋巴結(jié)縮小，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。

    討論  本報(bào)道3例患者中，1例有色素性蕁麻疹，2例發(fā)作性皮膚潮紅、心悸、發(fā)熱，其中1例反復(fù)發(fā)作性低血壓、休克，需搶救，這主要是肥大細(xì)胞的顆粒中含有組胺、5-羥色胺等，釋放的介質(zhì)直接作用于不同的受體而導(dǎo)致組織反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢、心動(dòng)過速、惡心、嘔吐、氣喘、腹痛、低血壓甚至休克等。3例患者中2例淋巴結(jié)、肝脾腫大，為肥大細(xì)胞的腫瘤性增生浸潤(rùn)所致，此夕卜也有浸潤(rùn)皮膚、骨骼、骨髓、胃腸道等。SM臨床表現(xiàn)多樣，Lim等[2]報(bào)道了342例SM，其中41%有色素性蕁麻疹，53%皮膚潮紅、瘙癢，42%發(fā)熱，31%骨骼病變、65%胃腸道癥狀，27%肝大，37%脾大，21%淋巴結(jié)腫大，也有報(bào)道SM肺浸潤(rùn)[3]。3例患者均具有SM的臨床表現(xiàn)，例1和例3骨髓活檢、例2淋巴結(jié)活檢，鏡下可見巢狀分布的橢圓形或短梭形異常肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，甲苯胺藍(lán)染色陽性、免疫組化CDuJS陽性、CD:、CDM陽性，符合SM診斷標(biāo)準(zhǔn)]中的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及1條次要標(biāo)準(zhǔn)，該3例骨髓涂片未發(fā)現(xiàn)異常肥大細(xì)胞，有報(bào)道惰性SM骨髓穿刺涂片陽性率不高，骨髓活檢有助于診斷。有條件可以檢測(cè)類胰蛋白酶、D816VKIT。3例患者病程進(jìn)展緩慢、無受累器官功能衰竭，骨髓象未見超過20%的形態(tài)異常的肥大細(xì)胞，故屬于惰性SM。

    SM治療包括緩解肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)引起的癥狀及抑制肥大細(xì)胞增。前者H1和H2組體拮、素、重者可予二氯脫氧腺苷(2-CdA)治療。Wnnazal等[5]報(bào)道3-9個(gè)療程2-CdA治療2例出現(xiàn)致命的低血壓、休克的SM，治療后發(fā)作次數(shù)明顯減少。也有報(bào)道激素、環(huán)孢素治療1例發(fā)作性低血壓的SM患者，5個(gè)月后癥狀未反復(fù)；對(duì)于SM病者，肥大細(xì)胞增的，干素

    有效率37%-53%，有報(bào)道108例SM中22例經(jīng)2-CdA 3個(gè)療程，總有效率允55％；Vega-Ruiz等報(bào)道20例SM患者經(jīng)伊馬替尼400mg/d口服，總有效率35％；D816VKIT陽性，達(dá)沙替尼治療有效率為33%。對(duì)于快速進(jìn)展的侵襲性SM和系統(tǒng)性肥大細(xì)胞病，上述治療無效，尚需強(qiáng)烈的聯(lián)合化療或造血干細(xì)胞移植。本組3例患者中，2例發(fā)作時(shí)需激素控制癥狀，但療效短暫，3例患者分別通過環(huán)孢素、干擾素、伊馬替尼治療，癥狀稍改善。隨訪至2012年1月仍存活。

    綜上，若遇到不明原因的皮膚潮紅、發(fā)熱、低血壓、休克、嗜酸性粒細(xì)胞增高，應(yīng)考慮SM可能，骨髓活檢、甲苯胺藍(lán)染色、CD2、CD25陽性有助于診斷。