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　　雖然多種因素可影響機體的代謝應激反應，但疼痛仍是主要因素之一。ICU病人鎮(zhèn)靜不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在。多篇報道提供的資料顯示在圍手術期尤其是術后重癥病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛都明顯不夠，遠達不到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而引起不良反應和并發(fā)癥，導致病情惡化，最終影響病人的整體預后。
　　一、疼痛及應激反應與全身炎癥的關系
　　疼痛引起應激反應。應激反應是一種多因素生理的及代謝的級聯(lián)反應，最初表現(xiàn)為病人焦慮、躁動和興奮，進而引起機體新陳代謝增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增強，循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，相應地副交感神經(jīng)的活動降低，同時引起包括調節(jié)垂體激素交替改變的內分泌功能的廣泛性變。
　　疼痛既可引起應激反應同時又受機體應激的影響。首先疼痛增加交感神經(jīng)活性和兒茶酚胺的釋放，引起心動過速及心肌氧耗增加，加劇高代謝狀態(tài)，降低免疫系統(tǒng)功能，影響傷口愈合等不良反應。另外疼痛還可導致睡眠障礙，加重躁動和瞻望。反過來，在應激反應過程中釋放的化學介質和激素又直接**疼痛受體，加重疼痛。
　　長期以來，一直認為應激是機體對創(chuàng)傷的一種積極的正面代償反應。但以現(xiàn)代的觀點來看，特別對于重癥病人，這種觀點受到質疑。在絕大多數(shù)情況下，來自最初的組織損傷可誘發(fā)適度的炎癥反應，包括激素(兒茶酚胺、腎上腺皮質激素、可地松、胰高血糖素)水平的升高和相互間的作用；細胞因子(TNF-α、IL- 6、IL-8、IL-10等)及其他細胞內產(chǎn)物(蛋白酶、自由基,　eicosanoids,　acutephase反應物及生長因子等)的產(chǎn)生，來達到恢復體內平衡狀態(tài)的目的。細胞因子在介導由最初的組織損傷所起動的生化和激素級聯(lián)釋放反應中起關鍵作用。循環(huán)中高水平的IL-1β、IL-6特別是 TNF-α可引起血流動力不穩(wěn)定，并**應激激素的釋放和其他過量細胞因子進入血液循環(huán)，導致全身炎癥反應，造成細胞內皮和微循環(huán)損傷，毛細血管滲漏，加重組織缺氧，最初的全身炎癥反應發(fā)展為多器官功能衰竭，甚至死亡。
　　二、重癥病人的鎮(zhèn)靜與疼痛管理
　　有文獻報道ICU中約有70％的病人存在焦慮，50％病人經(jīng)歷煩躁不安。除了手術切口或傷口的疼痛**以外，還有其他因素諸如不斷的護理操作、監(jiān)測設備的干擾、持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境、長期的臥床等均可構成不良的**，引起焦慮和煩躁。病人的意識未被適當?shù)目刂苿t加重焦慮和煩躁。
　　鎮(zhèn)痛欠完善或解除焦慮不夠有很多原因，但最常見的原因是對疼痛和焦慮估計不足，或者將疼痛的治療放在次要位置，而未優(yōu)先考慮。而且由于危重病人身體狀態(tài)差不能夠表達疼痛，尤其是老年病人，由于身體的疲勞和虛弱不能適當?shù)拿枋鎏弁吹那闆r，從而對病人疼痛的程度重視不夠。除了麻醉醫(yī)師外，其他?？漆t(yī)師又缺乏疼痛管理的知識和技能。
　　另外，由于已經(jīng)形成的關于疼痛治療的傳統(tǒng)觀念，擔心用藥后產(chǎn)生呼吸抑制、成癮等并發(fā)癥，限制了**類藥物的使用。最后在選擇和使用鎮(zhèn)痛藥治療之前，由于未能恰當?shù)卦u價疼痛和煩躁的程度以及缺乏適當?shù)谋O(jiān)測，最終導致鎮(zhèn)痛治療不夠。
　　與鎮(zhèn)痛治療相似，同樣的問題也存在ICU的鎮(zhèn)靜管理中。鎮(zhèn)靜不足可由于應激反應的增強而增加并發(fā)癥，如兒茶酚胺升高引起高血壓、心動過速和代謝增加，致命性躁動可導致呼吸治療中的人機對抗，心肌梗塞及發(fā)展為創(chuàng)傷后應激反應綜合癥。而鎮(zhèn)靜藥物用量過大則顯著影響對神經(jīng)功能的評價，并延長機械通氣時間及在 ICU中停留時間，增加醫(yī)療花費。因此，與鎮(zhèn)痛治療一樣，ICU病人鎮(zhèn)靜管理也需要重新評價。
　　三、 正確應用評價工具達到理想的鎮(zhèn)靜和疼痛治療
　　應用鎮(zhèn)靜治療必須在給予完善鎮(zhèn)痛后，否則，鎮(zhèn)痛欠完善不僅容易導致過度鎮(zhèn)靜，而且會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜過程中的躁動。
　　用于鎮(zhèn)靜的評分標準有Ramsay鎮(zhèn)靜評分，鎮(zhèn)靜-躁動評分(sedation-agitation scale評分)。鎮(zhèn)靜評分(從焦慮煩躁無鎮(zhèn)靜的0分到深度鎮(zhèn)靜無反應5分)的6分,評SA分SRamsay方法，在臨床仍廣泛應用。SAS評分：從深度鎮(zhèn)靜，不能喚醒(1分)到極度危險的躁動(7分)，其等級分法要比Ramsay鎮(zhèn)靜評分更可*。鎮(zhèn)痛評分有視覺模擬刻度尺 (visual**oguescale，VAS)評分和數(shù)字比率刻度尺(numeric rating scale，F(xiàn)ACES)評分等。這些評分標準對于正確評價疼痛和鎮(zhèn)靜程度，改善對鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物用量的調整等方面發(fā)揮了重要作用。
　　FACES等新的評價工具應用到臨床實踐僅2-3年的時間。在Rochester大學的燒傷治療中心，同時應用Ramsay鎮(zhèn)靜評分和FACES疼痛評分標尺來調整鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)靜藥物的用量，取得了明顯的臨床效果，不僅使ICU病人的**藥物和鎮(zhèn)靜藥物總用量明顯下降，而且伴隨著病人的滿意度提高，縮短了病人在ICU中的停留時間。
　　四、 每天有計劃的中斷鎮(zhèn)靜藥物可改善治療效果
　　在ICU中的許多病人，特別是接受機械通氣治療的病人，往往需要持續(xù)性應用鎮(zhèn)靜藥物以治療病人的焦慮和煩躁。盡管這種方法可以提供穩(wěn)定的血藥濃度，保證病人的舒適度，但持續(xù)用藥可以延長機械通氣時間，病人在ICU中的時間和住院天數(shù)。而且妨礙了對病人狀態(tài)重要變化的觀察。
　　對ICU中持續(xù)治療的病人每日中斷一定時間的**類藥物和鎮(zhèn)靜藥物，為醫(yī)生提供一個評估病人疼痛和焦慮程度的機會，判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生，是近年來提出的新方案。Kress等將128例在ICU接受機械通氣和鎮(zhèn)靜治療的成年病人隨機分為兩組，一組在每天有一段時間停止用鎮(zhèn)靜藥物，直至病人清醒能按指令行事；另一組按傳統(tǒng)的模式，由ICU醫(yī)師決定在最后時間完全停用鎮(zhèn)靜藥物。兩組病人根據(jù)臨床情況在鎮(zhèn)靜開始1～5min之內接受負荷量咪唑安定0．5～5mg，然后以lmg／h咪唑安定持續(xù)用藥或給按5μg／(kg．min)的異丙酚，根據(jù)需要可增加至10μg／(kg.min)以達到適當?shù)逆?zhèn)靜 水平，即Ramsay鎮(zhèn)靜評分3-4分。另外，所有病人同時接受**2～10mg負荷量后持續(xù)注射1～5mg／h。觀察結果發(fā)現(xiàn)無論采用何種藥物，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方法相比每天中斷一定時間的鎮(zhèn)靜治療模式可顯著縮短機械通氣時間(7．3d比4．9d)、在ICU的停留時間(9．9d比6．4d)。 和住院天數(shù)(16．9d比13．3d)。
　　采用上述新方案治療，病人在ICU中清醒時間占85．5％，而對照組僅有9％。新方案治療組的病人幾乎不需要特殊儀器設備進行診斷性測試來評價神經(jīng)功能狀態(tài)的變化。按預先設定的方案定時中斷鎮(zhèn)靜治療的主要優(yōu)點在于利用病人清醒的時間及對言語指令的反應可以提供鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛質量的重要信息，如是否根據(jù)病人個體需要的差異來增減(調整)藥物的用量，最終縮短機械通氣時間和在ICU的停留時間，能較早的主動參與物理治療等。