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　　2012這一年許多重要的出版物發(fā)表了有關(guān)心臟影像學(xué)的文章，特別是以心血管磁共振（CMR）和心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)的形式。本文將重點(diǎn)闡述心臟斷面成像方面最重要研究中的一部分。我們將重點(diǎn)放在增強(qiáng)對(duì)目前臨床實(shí)踐的支持證據(jù)方面，諸如壓力灌注顯像和其他能推動(dòng)臨床實(shí)踐發(fā)展的新手段。

　　灌注顯像

　　可以說(shuō)，在今年，對(duì)心臟影像學(xué)影響最大的研究結(jié)果根本就不是影像學(xué)方面的論文！——而是FAMEⅡ試驗(yàn)調(diào)查。雖然侵入性壓力導(dǎo)絲評(píng)估被用來(lái)診斷心肌缺血，并且隨后可以改善患者進(jìn)行血管重建治療的預(yù)后，但是其他的非侵入性的功能性的缺血檢查也可以得到同樣的結(jié)果。FAMEⅡ試驗(yàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的證據(jù)表明是根據(jù)心肌缺血而不是血管造影的表現(xiàn)來(lái)決定是否需行血管重建術(shù)治療，鑒于此，以后將不可避免地會(huì)增加對(duì)任何一種可靠的顯示心肌缺血的影像形式的需求。對(duì)于功能性缺血檢查的選擇取決于具體醫(yī)院的情況和專業(yè)知識(shí)的水平，但是對(duì)每一種影像模式支持的證據(jù)的基礎(chǔ)也在不斷增加。

　　心血管磁共振

　　目前為止，有兩項(xiàng)最大規(guī)模的研究依據(jù)侵入性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CA）的參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心臟磁共振（CMR）的表現(xiàn)和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）的表現(xiàn)進(jìn)行了比較，并于今年發(fā)表了該比較結(jié)果。

　　首先，CE-MARC招募了752例疑似心絞痛的患者至single-UK中心。一個(gè)多參數(shù)的CMR規(guī)程包括腺苷負(fù)荷心肌灌注，釓的遲性增強(qiáng)和全心冠狀動(dòng)脈造影。SPECT是通過(guò)心臟門控和標(biāo)準(zhǔn)的2天壓力/靜息模式工作的，使用的是99mTc替曲膦。

　　其次，MR-IMPACTII是一項(xiàng)多中心的研究，共納入了533例患者分別至歐洲和美國(guó)的33個(gè)研究中心。這些研究中心使用的是一個(gè)類似的CMR操作規(guī)程，但不包括全心冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)各機(jī)構(gòu)的臨床常規(guī)，SPECT報(bào)告形式更加多樣化，其中包括門控，非門控以及腺苷/物理壓力報(bào)告。CE-MARC和MR-IMPACT的結(jié)果（見(jiàn)圖2）。在兩項(xiàng)研究中心血管磁共振顯像的敏感性顯著高于SPECT，但是其在特異性方面并未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)（在MR-IMPACTⅡ中顯示CMR的特異性的確顯著低于SPECT）。將這些試驗(yàn)進(jìn)行綜合發(fā)現(xiàn)CMR可以作為SPECT的安全的替代方法，可避免對(duì)于后者的放射線暴露。Jogiya等人對(duì)PET,CMR和SPECT進(jìn)行了Meta分析，分析的結(jié)果進(jìn)一步支持該發(fā)現(xiàn)。

　　圖1：心血管磁共振

　　Jogiya等人發(fā)表了在3T水平上三維（3D）灌注技術(shù)的結(jié)果，從而使得我們可以展望壓力CMR未來(lái)的發(fā)展。53例做過(guò)血管造影術(shù)的患者參與此項(xiàng)研究，該研究將3DCMR的序列看作是源于壓力導(dǎo)絲評(píng)估的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)。心血管磁共振成像顯示的敏感性，特異性和診斷的準(zhǔn)確性分別是91%，90%和91%，在患者的基礎(chǔ)上，在冠狀動(dòng)脈區(qū)域的結(jié)果分別是79%，92%和88%，因此希望隨著新技術(shù)和更高的領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中的同時(shí)可以進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

　　計(jì)算機(jī)斷層掃描

　　目前的多層螺旋CT機(jī)裝置具有高度的空間和時(shí)間分辨率，并已經(jīng)建立了一個(gè)強(qiáng)有力的和準(zhǔn)確的臨床工具CTCA，可對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行非侵入性的評(píng)估。最近有人主張CT可作為研究報(bào)告中評(píng)估心肌灌注的一個(gè)可能的替代的評(píng)估手段：Lima博士在2012年的ESC會(huì)議上提出了CORE-320研究的初步結(jié)果。該試驗(yàn)共有381例患者參與，將另一個(gè)CT灌注（CTP）序列與CT冠狀動(dòng)脈造影（CTA）的合并與侵入性的CA和SPECTMPI的標(biāo)準(zhǔn)模型進(jìn)行比較。CTP顯著增加了CTA對(duì)確定血流限制性冠狀動(dòng)脈疾病的診斷的準(zhǔn)確性（AUC:0.87 vs. 0.81, P <0.001）,并且與侵入性的血管造影和 MPI相比放射劑量更低。 可替代CT評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄所造成的功能影響的方法是以CT為基礎(chǔ)的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFRCT）。這種新方法采用計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)來(lái)計(jì)算在標(biāo)準(zhǔn)的CT冠狀動(dòng)脈造影中跨整個(gè)冠狀動(dòng)脈病變的壓力梯度。在多中心的DeFACTO研究中，共有252例患者參與，作者對(duì)FFRCT和作為金標(biāo)準(zhǔn)的侵入性FFR進(jìn)行了比較。FFRCT和CTA結(jié)合的運(yùn)用比單獨(dú)運(yùn)用CTA可提高功能性狹窄的診斷的準(zhǔn)確率和辨別力（AUC:0.81 vs. 0.68, P , 0.001）。雖然預(yù)先制定的每個(gè)患者的診斷的準(zhǔn)確性的主要結(jié)果并不符合本項(xiàng)研究，但也證實(shí)了該結(jié)果有可能替代CT對(duì)心肌灌注的直接評(píng)估。

　　在兩項(xiàng)大的臨床試驗(yàn)——ACRIN-PA和 ROMICAT II——結(jié)果發(fā)布的推動(dòng)下，心臟CT在急診部門應(yīng)用的證據(jù)已經(jīng)有了進(jìn)一步的發(fā)展。總的來(lái)說(shuō)，這些研究共招募了2370例低風(fēng)險(xiǎn)的患者，這些患者可能是由于急性冠脈綜合征而被送至美國(guó)急診部門治療的，同時(shí)，這些研究還將傳統(tǒng)的護(hù)理與包括早期進(jìn)行CT檢查的新規(guī)程進(jìn)行比較。圖3中的結(jié)果表明在CT試驗(yàn)組中的患者住院率顯著降低，急診室的轉(zhuǎn)出率顯著增加，并且沒(méi)有任何不良的臨床結(jié)果。雖然這些結(jié)果令人鼓舞，但是否會(huì)在治療途徑不同的歐洲得到有效重復(fù)仍然有待觀察。

　　圖2：計(jì)算機(jī)斷層掃描

　　核心臟病學(xué)

　　核心臟病學(xué)領(lǐng)域的主要變化是推出了新一代的伽瑪相機(jī)，該相機(jī)使用的是碲鋅鎘（CZT）探測(cè)器技術(shù),與傳統(tǒng)的系統(tǒng)相比可提高敏感性和空間分辨率。這些新的探測(cè)器可提高圖像的質(zhì)量，成像速度以及減少輻射劑量，這些能力也已經(jīng)受到多項(xiàng)調(diào)查。有兩項(xiàng)研究闡述了低劑量壓力成像的重要進(jìn)展：Duval等人研究了71例體重低于200磅的患者，同時(shí)，Gimelli等人對(duì)148例肥胖患者進(jìn)行了研究。結(jié)果見(jiàn)圖4，與標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告相比，兩組減少量輻射劑量50%以上時(shí)都能保持良好的敏感性和特異性。

　　圖3：核心臟病學(xué)

　　核心臟病學(xué)的進(jìn)一步研究領(lǐng)域可能是通過(guò)與CT的結(jié)合來(lái)同時(shí)提供功能性和解剖性信息來(lái)影響臨床治療。Fiechter等人調(diào)查了CZT伽瑪相機(jī)和64層CT掃描儀組合后的功效對(duì)臨床實(shí)踐的影響。如果患者具有冠狀動(dòng)脈狹窄的匹配灌注缺陷，則這些患者被歸類為具有匹配的缺陷，結(jié)果有62例有匹配的缺陷（圖5），反之則沒(méi)有匹配缺陷。有匹配缺陷的試驗(yàn)組與無(wú)匹配缺陷的試驗(yàn)組相比，分別有91%（21例患者）和8%的患者需要行血管重建術(shù)。盡管作者強(qiáng)調(diào)潛在的選擇偏倚，但是該研究結(jié)果對(duì)于混合成像的大型的隨機(jī)研究來(lái)說(shuō)是重要的一步。

圖4：研究結(jié)果

　　結(jié)論

　　2012年目睹了一些重要研究成果的發(fā)表，它們加強(qiáng)了剛剛建立的新的功能性成像技術(shù)在缺血性心臟病中的作用。特別是CE-MARC 和MR-IMPACT II認(rèn)為壓力灌注CMR在臨床起到越來(lái)越大的作用。同樣情況下，ACRIN-PA和 ROMICAT II認(rèn)為急診室中冠狀動(dòng)脈CT的作用也在增加。此外，諸如混合心臟成像和灌注CT等臨床新手段也有了顯著的進(jìn)展。2013加油！