簡單敘述骨盆骨折
2018-11-11 16:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：石建民
責任編輯：點滴管
[導讀] 骨盆骨折包括骨盆環(huán)骨折，髖臼骨折和撕脫傷。大多數(shù)骨盆損傷是由于高能量鈍性創(chuàng)傷引起，盡管體弱和老年患者可能從低能量機制（即跌倒）中承受這種傷害。高能量創(chuàng)傷增加了伴隨傷害的可能性，可能涉及腹部和骨盆內(nèi)臟。
骨盆骨折包括骨盆環(huán)骨折，髖臼骨折和撕脫傷。大多數(shù)骨盆損傷是由于高能量鈍性創(chuàng)傷引起，盡管體弱和老年患者可能從低能量機制（即跌倒）中承受這種傷害。高能量創(chuàng)傷增加了伴隨傷害的可能性，可能涉及腹部和骨盆內(nèi)臟。
流行病學
骨盆骨折約占骨骼損傷的3％，骨盆骨折的總體死亡率為5％至16％，骨盆不穩(wěn)定骨折的發(fā)生率約為8％。骨盆骨折患者出現(xiàn)休克時死亡率高。髖臼骨折相關的死亡率為3％，而開放性骨盆骨折占所有骨盆骨折的2％~4％，死亡率高達45％。大多數(shù)死亡事故源于相關的內(nèi)部臟器損傷。
受傷機制
骨盆骨折最常見的機制包括機動車碰撞和摩托車事故（43％至58％），被機動車撞擊的行人（20％至22％）和墜落（5％至30％）。類似的機制導致髖臼骨折，但機動車碰撞和摩托車事故造成的百分比較高（80.5％至83.6％）。撕脫性骨折通常是由14至17歲的骨骼不成熟運動員的肌肉突然強力收縮引起的。
解剖
骨盆骨由骶骨，尾骨和三個無名骨組成：髂骨，坐骨和恥骨。髂骨，坐骨和恥骨融合形成髖臼。髖臼被描述為具有前柱（髂前翼，上恥骨支和髖臼前壁）和后柱（坐骨，坐骨結節(jié)和髖臼后壁）。骨盆的強度和穩(wěn)定性依賴于連接骶骨與其他骨盆骨的強韌帶。這些韌帶包括骶髂韌帶復合體（前部和后部），骶棘和骶髂關節(jié)。額外的骨盆強度來自從恥骨到恥骨的交感韌帶，以及腰椎和骨盆環(huán)之間的韌帶，例如髂腰和腰骶。這些韌帶的破壞導致骨盆不穩(wěn)定。
在骨盆內(nèi)有骨盆內(nèi)臟，廣泛的血管系統(tǒng)和豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡。骨盆包含直腸，肛管和膀胱。在女性中，尿道，子宮，卵巢和陰道也位于骨盆內(nèi)。前列腺存在于男性中。骨盆動脈系統(tǒng)具有解剖變異性，尤其是髂內(nèi)動脈及其分支。通常，兩條髂總動脈在骨盆邊緣處分開。髂外動脈跟隨骨盆邊緣離開腹股溝韌帶下方的骨盆。髂內(nèi)動脈位于骨盆后部，尤其是后部分支，因為它覆蓋在骶髂關節(jié)上。后支分為上臀，髂腰和骶側動脈。前分裂有更多的分支；最重要的是閉孔和陰部內(nèi)動脈，它們可能在恥骨性骨折中受傷。骨盆靜脈系統(tǒng)由與動脈系統(tǒng)平行的靜脈和位于骶骨前方的靜脈叢組成。這個神經(jīng)叢包含許多薄壁靜脈。該叢很容易受到骶髂關節(jié)損傷的損害，并且是出血的常見來源。骨盆中的神經(jīng)網(wǎng)絡，即腰骶叢，主要來自L4至S3的神經(jīng)根。骶神經(jīng)通過骶神經(jīng)孔離開，并可能因骶骨骨折而受傷。這些神經(jīng)受傷可導致膀胱，腸道和性功能障礙。雖然它們不是由腰骶叢引起的，但是股骨和閉孔神經(jīng)位于骨盆內(nèi)并且可能因骨盆創(chuàng)傷而受傷。
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)患者因高能量創(chuàng)傷而受到骨盆損傷，并且需要解決多處受傷問題。通常，創(chuàng)傷患者的狀況限制了臨床醫(yī)生獲得完整病史的能力。院前提供者可以描述可能的傷害機制，事故現(xiàn)場（例如，侵入汽車的乘客艙）以及他們的初始評估。除了標準的創(chuàng)傷史（例如，過敏，藥物[特別是抗凝血劑]，過去的歷史，最后一餐，事件），以下事實可用于設置可能的骨盆創(chuàng)傷：受傷機制；疼痛的位置；腸或膀胱失禁；麻木或虛弱；出血：血尿，直腸或陰道出血；最后一次月經(jīng)期
體格檢查
初步檢查應包括尋找外部出血，瘀斑（側腹，會陰和陰囊），陰莖血液，陰道出血以及下肢和髂嵴的位置。不要忽視檢查背部，臀部區(qū)域和雙側褶皺。應進行骨性標志的觸診，運動范圍（如果沒有明顯的畸形或明顯的疼痛），以及徹底的神經(jīng)血管檢查。觸診的重要骨性標志包括髂嵴，恥骨聯(lián)合，骶骨，骶髂關節(jié)和大轉子。應仔細完成直腸和陰道檢查以評估開放性骨折。這些檢查應包括對可觸及的骨性碎片的評估，直腸和陰道壁的完整性，粗大血液和前列腺。盡管直腸指檢的準確性有限，但開放性骨盆骨折的評估代表了一個例子，它可能提供超出創(chuàng)傷臨床判斷的有用信息。應注意避免骨碎片對檢查者造成傷害。創(chuàng)傷的直腸檢查將分別詳細審查。骨盆的壓縮應以溫和的方式進行，以免移位骨折碎片或加劇損傷。一旦檢測到骨盆損傷，應避免反復壓迫。在清醒創(chuàng)傷患者中，體格檢查對顯著的骨盆骨折高度敏感。
診斷
1、超聲：在絕大多數(shù)鈍性創(chuàng)傷患者中進行床邊超聲檢查（即，創(chuàng)傷或FAST超聲檢查的重點評估）。它在評估骨盆創(chuàng)傷方面的作用尚未明確界定。在骨盆骨折的情況下評估腹腔積液可能是困難的，尤其是在血流動力學不穩(wěn)定的患者中。
4、CT掃描：診斷骨盆損傷的黃金標準是多排螺旋CT（MDCT），因為它具有高靈敏度和詳細的骨折描繪。MDCT可以確定伴隨的損傷，動脈出血區(qū)域和腹膜后出血的程度。
5、逆行性膀胱尿路造影：如果體檢發(fā)現(xiàn)尿道口有血，高位騎行前列腺或肉眼血尿，建議在Foley導管置入前進行逆行尿道造影。
治療
骨盆和髖臼骨折的相關內(nèi)臟損傷發(fā)生率很高，應立即啟動大規(guī)模輸血方案。一旦復蘇和穩(wěn)定，應立即手術治療。
1、骨盆損傷：如果發(fā)現(xiàn)明顯的骨盆損傷或骨盆骨折患者血流動力學不穩(wěn)定，骨盆應該用薄片或商業(yè)骨盆粘合劑粘連。粘連骨盆可減少骨盆容積（產(chǎn)生填塞效應），穩(wěn)定骨折碎片（減少骨折部位的出血），并提高患者的舒適度。減少骨盆容積的最簡單方法是在內(nèi)旋時將腿綁在一起。或者，在大轉子周圍包裹并用毛巾夾固定在適當位置的片材可有效減少骨盆容積。
2、髖臼損傷：髖臼骨折患者的相關損傷發(fā)生率很高，應進行全面創(chuàng)傷評估。如果存在相關的髖關節(jié)脫位或牽引的放置，則骨折的處理可以包括股骨頭的重新定位。
3、撕脫傷：使用休息，冰敷，保護性負重和鎮(zhèn)痛藥保守治療。關于手術修復存在分歧，通常手術治療移位超過2厘米的碎片。
不要認為出血程度與骨折類型的嚴重程度相關，任何骨盆骨折都可能導致嚴重出血。老年患者可能因體力下降，可能出現(xiàn)危及生命的出血。不要低估基于X線平片的骨折程度。在平片上難以評估骨盆后部損傷（韌帶和骶骨骨折），CT掃描是必要的。
流行病學
骨盆骨折約占骨骼損傷的3％，骨盆骨折的總體死亡率為5％至16％，骨盆不穩(wěn)定骨折的發(fā)生率約為8％。骨盆骨折患者出現(xiàn)休克時死亡率高。髖臼骨折相關的死亡率為3％，而開放性骨盆骨折占所有骨盆骨折的2％~4％，死亡率高達45％。大多數(shù)死亡事故源于相關的內(nèi)部臟器損傷。
受傷機制
骨盆骨折最常見的機制包括機動車碰撞和摩托車事故（43％至58％），被機動車撞擊的行人（20％至22％）和墜落（5％至30％）。類似的機制導致髖臼骨折，但機動車碰撞和摩托車事故造成的百分比較高（80.5％至83.6％）。撕脫性骨折通常是由14至17歲的骨骼不成熟運動員的肌肉突然強力收縮引起的。
解剖
骨盆骨由骶骨，尾骨和三個無名骨組成：髂骨，坐骨和恥骨。髂骨，坐骨和恥骨融合形成髖臼。髖臼被描述為具有前柱（髂前翼，上恥骨支和髖臼前壁）和后柱（坐骨，坐骨結節(jié)和髖臼后壁）。骨盆的強度和穩(wěn)定性依賴于連接骶骨與其他骨盆骨的強韌帶。這些韌帶包括骶髂韌帶復合體（前部和后部），骶棘和骶髂關節(jié)。額外的骨盆強度來自從恥骨到恥骨的交感韌帶，以及腰椎和骨盆環(huán)之間的韌帶，例如髂腰和腰骶。這些韌帶的破壞導致骨盆不穩(wěn)定。
在骨盆內(nèi)有骨盆內(nèi)臟，廣泛的血管系統(tǒng)和豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡。骨盆包含直腸，肛管和膀胱。在女性中，尿道，子宮，卵巢和陰道也位于骨盆內(nèi)。前列腺存在于男性中。骨盆動脈系統(tǒng)具有解剖變異性，尤其是髂內(nèi)動脈及其分支。通常，兩條髂總動脈在骨盆邊緣處分開。髂外動脈跟隨骨盆邊緣離開腹股溝韌帶下方的骨盆。髂內(nèi)動脈位于骨盆后部，尤其是后部分支，因為它覆蓋在骶髂關節(jié)上。后支分為上臀，髂腰和骶側動脈。前分裂有更多的分支；最重要的是閉孔和陰部內(nèi)動脈，它們可能在恥骨性骨折中受傷。骨盆靜脈系統(tǒng)由與動脈系統(tǒng)平行的靜脈和位于骶骨前方的靜脈叢組成。這個神經(jīng)叢包含許多薄壁靜脈。該叢很容易受到骶髂關節(jié)損傷的損害，并且是出血的常見來源。骨盆中的神經(jīng)網(wǎng)絡，即腰骶叢，主要來自L4至S3的神經(jīng)根。骶神經(jīng)通過骶神經(jīng)孔離開，并可能因骶骨骨折而受傷。這些神經(jīng)受傷可導致膀胱，腸道和性功能障礙。雖然它們不是由腰骶叢引起的，但是股骨和閉孔神經(jīng)位于骨盆內(nèi)并且可能因骨盆創(chuàng)傷而受傷。
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)患者因高能量創(chuàng)傷而受到骨盆損傷，并且需要解決多處受傷問題。通常，創(chuàng)傷患者的狀況限制了臨床醫(yī)生獲得完整病史的能力。院前提供者可以描述可能的傷害機制，事故現(xiàn)場（例如，侵入汽車的乘客艙）以及他們的初始評估。除了標準的創(chuàng)傷史（例如，過敏，藥物[特別是抗凝血劑]，過去的歷史，最后一餐，事件），以下事實可用于設置可能的骨盆創(chuàng)傷：受傷機制；疼痛的位置；腸或膀胱失禁；麻木或虛弱；出血：血尿，直腸或陰道出血；最后一次月經(jīng)期
體格檢查
初步檢查應包括尋找外部出血，瘀斑（側腹，會陰和陰囊），陰莖血液，陰道出血以及下肢和髂嵴的位置。不要忽視檢查背部，臀部區(qū)域和雙側褶皺。應進行骨性標志的觸診，運動范圍（如果沒有明顯的畸形或明顯的疼痛），以及徹底的神經(jīng)血管檢查。觸診的重要骨性標志包括髂嵴，恥骨聯(lián)合，骶骨，骶髂關節(jié)和大轉子。應仔細完成直腸和陰道檢查以評估開放性骨折。這些檢查應包括對可觸及的骨性碎片的評估，直腸和陰道壁的完整性，粗大血液和前列腺。盡管直腸指檢的準確性有限，但開放性骨盆骨折的評估代表了一個例子，它可能提供超出創(chuàng)傷臨床判斷的有用信息。應注意避免骨碎片對檢查者造成傷害。創(chuàng)傷的直腸檢查將分別詳細審查。骨盆的壓縮應以溫和的方式進行，以免移位骨折碎片或加劇損傷。一旦檢測到骨盆損傷，應避免反復壓迫。在清醒創(chuàng)傷患者中，體格檢查對顯著的骨盆骨折高度敏感。
診斷
1、超聲：在絕大多數(shù)鈍性創(chuàng)傷患者中進行床邊超聲檢查（即，創(chuàng)傷或FAST超聲檢查的重點評估）。它在評估骨盆創(chuàng)傷方面的作用尚未明確界定。在骨盆骨折的情況下評估腹腔積液可能是困難的，尤其是在血流動力學不穩(wěn)定的患者中。
2、診斷性腹腔穿刺用于持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定的患者，以快速確定出血來源是腹膜還是腹膜后。穿出10mL或更多的血液可認為是腹腔內(nèi)出血。
3、X線平片：在血流動力學不穩(wěn)定的患者中獲得骨盆的X線平片；它在穩(wěn)定的患者和接受計算機斷層掃描的患者中的應用是值得商榷的。
4、CT掃描：診斷骨盆損傷的黃金標準是多排螺旋CT（MDCT），因為它具有高靈敏度和詳細的骨折描繪。MDCT可以確定伴隨的損傷，動脈出血區(qū)域和腹膜后出血的程度。
5、逆行性膀胱尿路造影：如果體檢發(fā)現(xiàn)尿道口有血，高位騎行前列腺或肉眼血尿，建議在Foley導管置入前進行逆行尿道造影。
治療
骨盆和髖臼骨折的相關內(nèi)臟損傷發(fā)生率很高，應立即啟動大規(guī)模輸血方案。一旦復蘇和穩(wěn)定，應立即手術治療。
1、骨盆損傷：如果發(fā)現(xiàn)明顯的骨盆損傷或骨盆骨折患者血流動力學不穩(wěn)定，骨盆應該用薄片或商業(yè)骨盆粘合劑粘連。粘連骨盆可減少骨盆容積（產(chǎn)生填塞效應），穩(wěn)定骨折碎片（減少骨折部位的出血），并提高患者的舒適度。減少骨盆容積的最簡單方法是在內(nèi)旋時將腿綁在一起。或者，在大轉子周圍包裹并用毛巾夾固定在適當位置的片材可有效減少骨盆容積。
2、髖臼損傷：髖臼骨折患者的相關損傷發(fā)生率很高，應進行全面創(chuàng)傷評估。如果存在相關的髖關節(jié)脫位或牽引的放置，則骨折的處理可以包括股骨頭的重新定位。
3、撕脫傷：使用休息，冰敷，保護性負重和鎮(zhèn)痛藥保守治療。關于手術修復存在分歧，通常手術治療移位超過2厘米的碎片。
不要認為出血程度與骨折類型的嚴重程度相關，任何骨盆骨折都可能導致嚴重出血。老年患者可能因體力下降，可能出現(xiàn)危及生命的出血。不要低估基于X線平片的骨折程度。在平片上難以評估骨盆后部損傷（韌帶和骶骨骨折），CT掃描是必要的。
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