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跟骨骨折發(fā)生較少，占所有骨折的1％至2％，但它們可導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾。從高處跌落后足部的軸向負(fù)荷是嚴(yán)重跟骨骨折的最常見(jiàn)機(jī)制。跟骨骨折有兩大類：關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。關(guān)節(jié)外骨折通常更容易評(píng)估和治療。跟骨骨折患者通常有多處并發(fā)損傷，需要注意。

流行病學(xué)

跟骨骨折占成人所有骨折的60％，發(fā)病高峰在年輕男性，大多數(shù)跟骨骨折與職業(yè)性有關(guān)，并且是由跌倒引起的軸向負(fù)荷引起的。大多數(shù)是移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（60％至75％）。

臨床解剖

足有三個(gè)部分：后足（跟骨和距骨），中足（舟骨，長(zhǎng)方體和楔骨）、前足（跖骨和趾骨）。跟骨承擔(dān)身體的軸向負(fù)荷。跟骨具有三個(gè)小關(guān)節(jié)（前，中和后），其與距骨關(guān)節(jié)形成距下關(guān)節(jié)。后小關(guān)節(jié)是三個(gè)小關(guān)節(jié)中最大的一個(gè)，也是跟骨的主要負(fù)重表面。中間和后部小平面彼此分開(kāi)。跟骨的前表面與長(zhǎng)方體連接。跟骨的后部稱為結(jié)節(jié)。跟腱穿插，可能是撕脫骨折的部位，結(jié)節(jié)的下部有內(nèi)側(cè)和外側(cè)，這是關(guān)節(jié)外骨折的常見(jiàn)部位，沿跟骨外側(cè)表面的中央腓骨結(jié)節(jié)與腓韌帶和跟腱韌帶的附著部位連接。腓骨短肌和腓骨長(zhǎng)肌腱穿過(guò)外踝后面，然后沿跟骨的外側(cè)表面穿過(guò)。這些肌腱有時(shí)會(huì)因伴隨跟骨骨折而損傷脫臼。而且，在骨折愈合期間形成的移位碎片或外生骨疣可能撞擊這些肌腱。趾短伸肌來(lái)自背外側(cè)遠(yuǎn)端跟骨，叉韌帶將跟骨的前部固定在舟骨和長(zhǎng)方體骨骼上。由于扭傷，這條韌帶可能會(huì)**跟骨的前部。神經(jīng)血管束沿著跟骨的內(nèi)側(cè)和外側(cè)表面延伸，使得它們特別容易受到創(chuàng)傷和外科手術(shù)的傷害。這個(gè)區(qū)域的兩個(gè)神經(jīng)受損，即足底和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，通常會(huì)導(dǎo)致沿著足底各側(cè)出現(xiàn)麻木，但也可能導(dǎo)致足跟疼痛或腳趾屈曲無(wú)力，骨外側(cè)動(dòng)脈沿著跟骨的外側(cè)從后向前穿過(guò)。

臨床表現(xiàn)

跟骨骨折的臨床表現(xiàn)取決于其位置和損傷的嚴(yán)重程度。大多數(shù)跟骨骨折是由明顯的創(chuàng)傷引起的，通常是在從高處跌落或跳躍后足部的軸向負(fù)荷。疼痛通常非常嚴(yán)重，不能承受壓力。腫脹和觸痛通常很明顯，腳跟的畸形可能很明顯。趾短伸肌的前側(cè)骨折和撕脫骨折的表現(xiàn)可能不明顯，唯一的發(fā)現(xiàn)是在前距腓韌帶遠(yuǎn)端的中度疼痛和壓痛。損傷的機(jī)制通常與外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷（踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻）相同，這些骨折經(jīng)常被誤診。跟骨的應(yīng)力性骨折通常出現(xiàn)足跟疼痛，足底筋膜炎。然而，與足底筋膜炎不同，跟骨應(yīng)力性骨折通常表現(xiàn)出沿跟骨側(cè)面的壓痛。

體格檢查

跟骨骨折通常由嚴(yán)重創(chuàng)傷引起，并伴有嚴(yán)重?fù)p傷。因此，體格檢查應(yīng)包括生命體征和仔細(xì)評(píng)估，特別是對(duì)于高能量創(chuàng)傷（例如，從高處跌落）或高度受傷（例如，老年患者）的患者。在嚴(yán)重創(chuàng)傷后，明顯的后足或踝關(guān)節(jié)損傷，特別是如果有畸形，可能會(huì)使檢查者忽視其他更嚴(yán)重的問(wèn)題。如果對(duì)損傷的性質(zhì)或程度有任何疑問(wèn)，最好在急診室對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。如果可以忍受，對(duì)足部或踝部損傷患者進(jìn)行檢查遵循標(biāo)準(zhǔn)方法，包括檢查，觸診和運(yùn)動(dòng)測(cè)試范圍。需要進(jìn)行神經(jīng)血管評(píng)估，仔細(xì)觀察皮膚是否有磨損，撕裂，皮膚快速拉伸引起的水皰和隆起。皮膚的任何破裂都會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且可能使夾板或石膏的使用復(fù)雜化。開(kāi)放性骨折和骨折脫位屬于急癥，因?yàn)橹委熝舆t導(dǎo)致更嚴(yán)重的結(jié)果，包括缺血性壞死。水皰形成可能表明張力性的創(chuàng)傷。高能量創(chuàng)傷的跟骨骨折的患者在足跟和后足周圍表現(xiàn)出壓痛。觸診區(qū)域包括結(jié)節(jié)，體部和跟骨的前部。神經(jīng)完整性可以通過(guò)確認(rèn)足部每個(gè)***神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)，以及測(cè)試大腳趾，小腳趾和腳踝的屈曲和伸展來(lái)評(píng)估。需要評(píng)估足背和脛后肌搏動(dòng)以及遠(yuǎn)端毛細(xì)血管再充盈。如果由于腫脹而無(wú)法觸及脈沖，則可以使用手持式多普勒設(shè)備來(lái)確定它們是否存在。任何血管缺陷都需要立即進(jìn)行外科手術(shù)。

影像學(xué)檢查

疑似跟骨骨折的放射學(xué)評(píng)估從平片開(kāi)始，包括側(cè)視圖和軸視圖。當(dāng)臨床醫(yī)生需要關(guān)于骨折程度的更詳細(xì)信息或者盡管存在非確定的初始X光片時(shí)仍存在隱匿性骨折的問(wèn)題時(shí)，可以予以計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查。跟骨的側(cè)位和軸位X線片通常足以檢測(cè)移位骨折或脫位的存在。除了側(cè)視圖和軸視圖之外，有時(shí)需要三維成像來(lái)診斷跟骨骨折。MRI在特定病例中具有有限但潛在的重要作用。如果懷疑是隱匿的非移位跟骨骨折（例如，持續(xù)性癥狀加上CT上的暗示性但非確定性的發(fā)現(xiàn)），MRI可用于確認(rèn)或排除骨折。MRI對(duì)于檢測(cè)跟骨的早期應(yīng)力性骨折也很敏感。

診斷

患有跟骨骨折的患者通常會(huì)出現(xiàn)疼痛，腫脹，以及足跟，足踝和后足周圍的畸形，這些創(chuàng)傷通常涉及從高處跌落后落在足部上。不常見(jiàn)的是，跟骨骨折是由踝關(guān)節(jié)倒置引起的，僅表現(xiàn)出輕度至中度的疼痛和腫脹。在任何一種情況下，跟骨骨折的診斷都是通過(guò)放射學(xué)研究進(jìn)行的?？赡苄枰狢T來(lái)完全表征骨折或在某些情況下做出明確的診斷，并且如果在陰性X線片的臨床上對(duì)骨折的懷疑仍然很高，則應(yīng)該獲得CT。

手術(shù)的適應(yīng)癥

開(kāi)放性骨折，與神經(jīng)血管損傷相關(guān)的骨折，與脫位相關(guān)的骨折（必須立即減少）以及急性室綜合征的懷疑或診斷需要緊急（即立即）手術(shù)轉(zhuǎn)診。實(shí)際上所有關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折都應(yīng)由外科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和管理，并指出緊急轉(zhuǎn)診。此外，粉碎或涉及明顯位移的跟骨骨折需要緊急手術(shù)。跟骨骨折進(jìn)行分類時(shí)，最重要的一步是區(qū)分關(guān)節(jié)外關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。跟骨關(guān)節(jié)外骨折預(yù)后良好，很少需要手術(shù)治療; 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后不良，難以評(píng)估和治療。關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折通常由高能量創(chuàng)傷引起，例如從高處墜落到足跟上。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常預(yù)后不良，因?yàn)樗鼈冄由斓街匾呢?fù)重關(guān)節(jié)（距下）并且經(jīng)常被移位。通常需要手術(shù)來(lái)修復(fù)這些損傷。

并發(fā)癥

早期并發(fā)癥：腫脹，治療包括抬高下肢，冰敷等；劇烈疼痛 - 足跟周圍的軟組織通常非常緊張，腫脹區(qū)域會(huì)產(chǎn)生很大的壓力，這會(huì)極大地加劇疼痛。

急性室間隔綜合征（ACS）發(fā)生高達(dá)10％。ACS最有可能發(fā)生在涉及跟骨體的移位骨折中。移位，粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折風(fēng)險(xiǎn)最高。應(yīng)力性骨折和非移位的關(guān)節(jié)外骨折不太可能發(fā)展為ACS。如果不及早識(shí)別并接受治療，ACS可導(dǎo)致嚴(yán)重的永久性殘疾。不成比例的嚴(yán)重疼痛是ACS的標(biāo)志，但大多數(shù)跟骨骨折非常疼痛，因此在這種情況下ACS很難識(shí)別。因此，重要的是保持對(duì)這種并發(fā)癥的高度懷疑并且如果懷疑則需要測(cè)量隔室壓力。由于足部有多個(gè)軟組織隔室，因此需要多次測(cè)量，并且應(yīng)由具有管理足部ACS的經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生進(jìn)行。如果隔室壓力升高，則需要緊急筋膜切開(kāi)術(shù)以防止缺血性損傷。

腫脹的液體滲入皮膚層之間時(shí)會(huì)形成骨折水皰，從而產(chǎn)生具有透明或血性液體的水皰。通過(guò)水皰進(jìn)行的手術(shù)切口與嚴(yán)重的傷口感染有關(guān)，應(yīng)改進(jìn)切口以避免水皰。

其他潛在的早期并發(fā)癥包括：皮膚壞死是由于骨折碎片后跟移位到足跟處的皮膚。皮膚壞死可導(dǎo)致愈合和感染延長(zhǎng)。開(kāi)放性骨折的總體預(yù)后較差，包括較高的深部感染率，骨髓炎和截肢；