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難治肺空洞，引來(lái)多病種。腋下胸包塊，活檢解病情

病例介紹

患者，男，81歲。

主訴：咳嗽、咳痰2年，痰血半年，加重3月。

現(xiàn)病史：2年前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，具體不詳。咳嗽，咳白痰，無(wú)鐵銹色痰及磚紅色痰，無(wú)白色泡沫樣痰。病初無(wú)咳痰帶血，無(wú)盜汗及消瘦。病后在當(dāng)?shù)亟o予抗感染、止咳化痰等（具體不詳）治療近1月，癥狀一度好轉(zhuǎn)。嗣后，咳嗽、咳痰時(shí)有發(fā)生，不劇，對(duì)癥治療時(shí)好時(shí)壞。1年前開(kāi)始覺(jué)胸痛、胸悶伴低熱，輕度咳嗽，以夜間明顯，偶有盜汗，但消瘦不明顯。曾做肺部檢查發(fā)現(xiàn)肺部異影。而到市胸科醫(yī)院就診，肺CT示“雙上肺尖后段片狀密度不規(guī)則增高影，左外上胸膜增厚，肺內(nèi)間質(zhì)性改變較著”。診斷為“肺結(jié)核”，給予抗結(jié)核治療。半年前出現(xiàn)咳痰中有血絲，因無(wú)其他癥狀，繼續(xù)按結(jié)核治療觀察近1年。出院后繼續(xù)隨診。近3月來(lái)，上述癥狀漸加重，咳嗽、咳痰，痰中血含量增多，有時(shí)為血性痰。伴有胸痛、胸悶、心悸、乏力。肺CT示“左側(cè)胸廓塌陷，左上肺尖后見(jiàn)巨大不規(guī)則厚壁空洞，其周?chē)?jiàn)有不規(guī)則鈣化灶，右上肺尖后段宜見(jiàn)有斑片狀鈣化灶，主動(dòng)脈結(jié)節(jié)亦可見(jiàn)環(huán)形鈣化”。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)院。近1年來(lái)體重下降2kg。

既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，無(wú)肝炎、結(jié)核史及其傳染病密切接觸史，無(wú)慢性鼻竇炎、慢阻肺史，40年前因胃穿孔行胃大部切除術(shù)。無(wú)外傷及藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：生于原籍，未到外地旅游，生活衛(wèi)生習(xí)慣良好。吸煙史30余年，每天1包。不飲酒。20歲結(jié)婚，配偶健康，夫妻感情好，婚后育4子2女，均健康。

家族史：父母去世，死因不詳。家庭其他成員中無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，否認(rèn)傳染病及家族性遺傳病病史。

入院查體：T37.2°C，P80bpm，R20bpm，BP100/60mmHg。老年男性，慢性病容，消瘦，神志清，精神不振。自動(dòng)**，查體合作。皮膚、黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，右腋下胸壁有一皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，壓痛。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓不對(duì)稱(chēng)，左側(cè)胸廓輕度下陷，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音。心音低鈍，心律不齊，心律80bpm，心尖區(qū)II/6級(jí)收縮期雜音。腹部平坦，腹壁靜脈不顯露，中上腹部可見(jiàn)約10cm長(zhǎng)陳舊性手術(shù)疤痕，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。余（-）。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb118g/L，WBC6.49X10^9/L,N72.7%,L12.9%，PLT240X10^9/L。ESR54mm/h；K3.2mmol/L,Na 128.7mmol/L,Cl 94.3mmol/L.血肝功無(wú)異常；BUN2.27mmol/L,Scr57ummol/L;TP57g/L,ALB32g/L,GLO25g/L.A/G1.28;ECG示下壁缺血，NLBBB伴室早。痰細(xì)胞學(xué)：4次未查到癌細(xì)胞。尿、糞常規(guī)無(wú)異常。肺部CT院外檢查如上所述。

住院治療：入院后予控制感染，氨溴索化痰及對(duì)癥支持治療。同時(shí)，請(qǐng)影像科會(huì)診院外CT：考慮診斷：1.左上肺空洞型肺結(jié)核；2.右上肺陳舊性結(jié)核灶；3.主動(dòng)脈鈣化；4.結(jié)合臨床，不排除肺結(jié)核合并肺癌可能。反復(fù)查痰找癌細(xì)胞及抗酸桿菌均（-）；PPD試驗(yàn)（-）。胸壁皮下結(jié)節(jié)穿刺：查到癌細(xì)胞。切除后活檢結(jié)果：轉(zhuǎn)移性腺癌 。鑒于患者已診斷為癌癥且年事已高，其家屬拒絕繼續(xù)做其他檢查，要求出院回當(dāng)?shù)刂委煛?br />
出院診斷：肺結(jié)核合并肺癌；繼發(fā)遠(yuǎn)處胸壁上轉(zhuǎn)移、抗利尿分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）。

思路分析

很多疾病在發(fā)展過(guò)程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點(diǎn)。有單發(fā)空洞與多發(fā)空洞之分。單發(fā)空洞的鑒別診斷是根據(jù)病變的大小、洞壁的厚度、空洞內(nèi)外緣的表現(xiàn)、洞內(nèi)及周?chē)漠惓Ｐ螒B(tài)等。肺葉、肺段實(shí)變或肺不張可合并空洞，主要為大葉性肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核和肺癌。

1.肺結(jié)核：在成人肺結(jié)核中空洞約占40%。病變?cè)趦煞渭夂蠖魏拖氯~背段較多。病變密度不均、可有鈣化灶。本例首先考慮；

2.塵肺空洞：空洞多發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并結(jié)核。空洞病灶較大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，厚薄不均。本例無(wú)相關(guān)病史，且動(dòng)態(tài)CT觀察不符合，可資鑒別；

3.菌球型肺曲菌?。篊T表現(xiàn)：曲菌球呈球形，密度多均勻，境界清晰，在空洞內(nèi)呈游離狀態(tài)，位置可隨檢查**而變動(dòng)。霉菌球與洞（腔）壁之間常留有新月形空隙，形成空氣新月征。此為寄生型肺曲菌病的特征性表現(xiàn)。侵襲性肺曲菌病主要發(fā)生在重癥患者晚期和免疫抑制患者（白血病、淋巴瘤、器官移植），屬機(jī)遇性肺感染。本例既往健康，且肺部CT的影像學(xué)特點(diǎn)與之不符，可以排除；

4.胸內(nèi)結(jié)節(jié)病以呼吸道癥狀為主，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、痰血、氣胸、胸腔積液等。肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)及肺實(shí)質(zhì)受累最為常見(jiàn)約占90%以上,隨著病情的發(fā)展，可有結(jié)節(jié)性肺纖維化，部分地方出現(xiàn)穿空，人們稱(chēng)為空洞性肺結(jié)核。如繼續(xù)發(fā)展的情況下即稱(chēng)為 （蜂窩肺）廣發(fā)性或特發(fā)性肺纖維化。組織活檢可確診，Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)、血行血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）活性升高有助于診斷。本例肺部CT未見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，似可排除；

5.韋氏肉芽腫：以呼吸道壞死性肉芽腫、全身性廣泛壞死性血管炎、腎小球腎炎為特征的系統(tǒng)性自身免疫病，病灶為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，有肉芽腫和炎癥構(gòu)成。較大的結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生空洞，多在2cm以上的病灶發(fā)生。本例無(wú)鼻竇炎史和腎損害表現(xiàn)，暫不考慮；

6.淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，臨床以無(wú)痛性，進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。本病可發(fā)生于任何年齡，但發(fā)病年齡高峰在31—40歲，原發(fā)于肺部者空洞發(fā)生于結(jié)節(jié)及腫塊型淋巴瘤。病變?yōu)槎喟l(fā)性，大小不一，為薄壁或厚壁空洞。常有全身無(wú)力，消瘦，食欲不振，盜汗及不規(guī)則發(fā)熱，少數(shù)HD可有周期性發(fā)熱。本例與之不符，似可排除；

7.慢性肺炎合并的肺膿腫：慢性肺炎可呈肺葉或肺段實(shí)變影，可合并肺體積縮小。一般為單發(fā)空洞，可合并支氣管擴(kuò)張。多有感染中毒癥狀，可資鑒別；

8.周?chē)椭夤芊伟褐車(chē)椭夤芊伟┑目斩窗l(fā)生率為2-16%，其中：鱗癌占80%，腺癌和大細(xì)胞癌占20%，基本征象主要有分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、胸凹陷征、血管集束征及空洞、鈣化等。常為厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)并遠(yuǎn)離肺門(mén)側(cè)。血清肺癌標(biāo)志物測(cè)定：癌胚抗原(cea)非小細(xì)胞肺癌常增高，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（nse）增高則多見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌， 有助于腫瘤組織類(lèi)型的鑒別。經(jīng)纖維支氣管鏡行肺活檢、經(jīng)胸壁肺活檢，必要時(shí)做剖胸活檢，直接鉗取組織進(jìn)行診斷。本例為高齡患者，腫瘤高發(fā)人群，不能排除，了解胸壁病灶有較高的診斷價(jià)值。

9.肺部孤立性轉(zhuǎn)移性癌 肺部孤立性轉(zhuǎn)移癌很難與原發(fā)性周?chē)头伟┫鄥^(qū)別。鑒別診斷主要依靠詳細(xì)病史和原發(fā)癌腫的癥狀和體征。肺轉(zhuǎn)移性癌一般較少呈現(xiàn)呼吸道癥狀和痰血，痰細(xì)胞學(xué)檢查不易找到癌細(xì)胞。本例有待臨床觀察排除。

討論

肺結(jié)核并發(fā)肺癌較少,臨床病例不足1%，尸檢病例約2%左右,但是肺結(jié)核病人發(fā)生肺癌率較健康人群發(fā)生肺癌高7%～30%;而肺癌并發(fā)肺結(jié)核較多，臨床病例約10%～15%，尸檢病例則高達(dá)30%左右,肺癌病人發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核率較健康人群高約25%左右，不少文獻(xiàn)資料說(shuō)明，肺結(jié)核并發(fā)肺癌與肺癌并發(fā)肺結(jié)核，都呈現(xiàn)逐年增多趨勢(shì)，值得大家警惕和重視。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肺結(jié)核與肺癌并存的患者中，男性占89. 8%，50歲以上者占84. 6%,說(shuō)明兩病并存男性明顯多于女性，年齡以50歲以上為最多。發(fā)病部位以同側(cè)同一肺葉多見(jiàn)，對(duì)側(cè)肺不同肺葉少見(jiàn)。肺癌與肺結(jié)核并存常見(jiàn)的病理類(lèi)型是鱗癌,未分化癌，腺癌，支氣管肺泡癌等,鱗癌居多，小細(xì)胞肺癌少見(jiàn)。

肺結(jié)核與肺癌并存的臨床及X線(xiàn)表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，早期診斷相當(dāng)困難。只有依靠病史、臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)所見(jiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查綜合分析，才能提高診斷的準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)生在診斷疾病時(shí)，思路要開(kāi)闊，確診為肺結(jié)核后，始終要有肺結(jié)核、肺癌并存這個(gè)概念，患者為高齡男性，病史已達(dá)2年，從臨床進(jìn)程看，本例可能為結(jié)核空洞惡變所致。對(duì)于結(jié)核病遷延不愈的高齡患者若出現(xiàn)胸痛、消瘦、咯血癥狀明顯者，應(yīng)想到合并肺癌的可能。經(jīng)過(guò)各種檢查仍不能確診的病人，觀察時(shí)間最好不要超過(guò)1個(gè)月，必要時(shí)開(kāi)胸肺活檢。本例胸部皮下結(jié)節(jié)在右腋下，部位較隱匿。如果發(fā)現(xiàn)不了，勢(shì)必造成診斷困難，今后應(yīng)引起注意。

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