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社區(qū)獲得性肺炎：（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

1.鑒別診斷：

1）心衰和肺水腫：多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病的病史。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、紫紺、大汗、咳出粉紅色泡沫痰，兩肺聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大、心律增快、心尖部聞及奔馬律。 X線檢查心界增大，肺門呈蝴蝶狀，兩肺大片融合的陰影。強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等積極治療能快速緩解。

2）藥物性肺損傷：有使用細(xì)胞毒化療藥物（博來霉素）、抗心律失常藥物（胺碘酮）、非甾體類抗炎藥、抗生素臨床表現(xiàn)差異大，且不典型。肺部聽診兩肺底聞及velcro羅音對診斷有幫助（呋喃妥因）等藥物的病史。X線毛玻璃樣陰影，并逐漸形成兩肺彌漫分布結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺功能呈限制性通氣功能障礙和彌散功能下降。肺活檢病理檢查有確診意義。

3)肺血栓栓塞癥：常有血栓性靜脈炎、心肺疾病、外傷、腹部或骨科手術(shù)、長期臥床和腫瘤病史，具有深靜脈血栓形成的高危因素。如果該患者突發(fā)劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、神志不清時應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞。X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，典型改變出現(xiàn)尖端指向肺門的楔形陰影。動脈血?dú)夥治鲆姷脱跹Y和低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查有助于診斷

4）急性呼吸窘迫綜合征（**S）：有**S的高危因素，包括直接肺損傷因素（嚴(yán)重感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入毒氣、淹溺、氧中毒等）和間接肺損傷因素（感染中毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌散性血管內(nèi)凝血等）。表現(xiàn)為急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫。X線檢查顯示兩肺浸潤陰影。低氧血癥（ALI時氧合指數(shù)PaO2 / FiO2300，**S時PaO2/ FiO2≤ 200）。PAWP≤18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。

2.治療經(jīng)驗(yàn)：

1）青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括⑴青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；⑵多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；⑶大環(huán)內(nèi)酯類；⑷第一代或第二代頭孢菌素；⑸呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）

2）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括⑴第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；⑵β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦） 單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；⑶呼吸喹諾酮類。

需入院治療但不必收住ICU的患者 ：常見病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括⑴靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；⑵靜脈注射呼吸喹諾酮類；⑶靜脈注射β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；⑷頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。

肺不張：多為腫瘤或痰栓阻塞或者腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫管腔。肺不張緩慢發(fā)生或面積小時癥狀不明顯，痰栓阻塞通常發(fā)病急，突發(fā)胸悶、氣急、呼吸困難。合并感染也可出現(xiàn)咳嗽、膿痰、發(fā)熱、咯血，與肺炎相似。 X線表現(xiàn)密度增高，體積縮小，出現(xiàn)尖端指向肺門扇形、三角形，患肺體積縮小，縱膈向患側(cè)移位的典型表現(xiàn)，同時也可見原發(fā)腫瘤的占位。纖維支氣管鏡檢查對肺不張有較大的診斷價值