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為何溶栓？

對于STEMI患者時間非常重要，因為心肌總?cè)毖獣r間決定STEMI的心肌梗死面積和預后，若能及時有效的救治，能維持患者較高的生活和工作質(zhì)量。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）雖然是恢復心肌再灌注的有效方法，但受醫(yī)療條件、地理位置及技術(shù)能力的限制，難以推廣。且有研究報道，對STEMI發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。

STEMI救治中應貫徹時間決定策略、條件決定方法的理念，因時、因地制宜，選擇合理的策略方法。若患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，如能在首次醫(yī)療接觸（FMC）后120min內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心并完成再灌注治療，則選擇轉(zhuǎn)出，且患者應在就診后30min內(nèi)轉(zhuǎn)出。若FMC至導絲通過梗死相關(guān)動脈（IRA）時間>120min則應在FMC后30min內(nèi)開始溶栓。

適應癥與禁忌癥

溶栓治療藥物

應首選特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶）可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使血管再通率高，且對全身性纖溶活性影響較小。但應用特異性纖溶酶溶栓必須在有效的抗凝及抗栓基礎(chǔ)上進行。

（一）、早期抗凝治療

STEMI溶栓前應在FMC10min內(nèi)完成肝素抗凝治療，臨床常用藥物為普通肝素和低分子肝素。在STEMI早期救治中，應首選普通肝素用法為即刻靜脈注射普通肝素4000U（50～70U/kg），繼以12U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓過程中及溶栓后應監(jiān)測APTT或ACT至對照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70s）。48h后可根據(jù)情況逐漸減量，換用低分子肝素，且溶栓后也必須抗凝。

（二）、早期抗栓治療

所有STEMI患者均應該立即口服阿司匹林300mg（負荷量），繼以75～100mg，每日1次。有胃腸道出血或消化道潰瘍病史等阿司匹林不耐受患者可替代應用吲哚布芬，200mg（負荷量），繼以100mg，每日2次。

同時應該盡早給予P2Y12受體抑制劑氯吡格雷300～600mg負荷量，以后75mg，每日1次；如年齡≥75歲，則使用氯吡格雷75mg，以后75mg，每日1次。對于缺血高危和存在氯吡格雷耐藥傾向的STEMI靜脈溶栓患者，如年齡＜75歲，可給予替格瑞洛180mg負荷劑量，維持劑量90mg，每日2次。

（三）、溶栓藥物

按照對纖溶酶激活的方式分類，可以分為非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶、鏈激酶）和特異性纖溶酶原激活劑兩類。常見藥物用法用量見下表。

注：RhTNK?tPA為重組TNK組織型纖溶酶原激活劑

（四）、溶栓后藥物治療

1.抗血小板治療：STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，在阿司匹林基礎(chǔ)上給予氯吡格雷300mg負荷量，維持量75mg，1次/d。如年齡>75歲，則使用氯吡格雷75mg，維持量75mg，1次/d。

2.抗凝治療：普通肝素維持48h后改為依諾肝素皮下注射：＜75歲，1mg/kgQ12h可予8d；≥75歲，0.75mg/kgQ12h可予8d；肌酐清除率＜30mL/min，1mg/kgQd。

3.其他類藥物

除溶栓藥物外，還需對癥用藥、如劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑（嗎啡）、鉀通道開放藥、β受體阻滯劑等；還可使用調(diào)脂藥物、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑等改善患者預后。常見藥物及適應癥見下表。

參考文獻

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