前列腺電切術(shù)后排尿困難探討及應(yīng)對策略
病歷資料
患者,男,75歲,因“前列腺電切術(shù)后半年,進行性排尿困難3月”入院。患者因前列腺增生并尿潴留于半年前在我院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。術(shù)后排尿通暢。3月前進行性出現(xiàn)排尿費力,尿等待,尿線變細(xì),伴尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀,無肉眼血尿,無腰痛、發(fā)熱不適。曾因診斷為“冠心病”就診于心內(nèi)科。長期口服欣康、阿司匹林及瑞舒伐他汀。口服坦索羅辛,效果欠佳。完善泌尿系彩超提示前列腺術(shù)后改變。膀胱內(nèi)尿潴留(如下圖1)。根據(jù)癥狀、輔助檢查,診斷為“尿潴留,前列腺電切術(shù)后,排尿困難待查”。既往無高血壓、糖尿病、腦血管病病史,無藥物過敏史,無外傷、輸血史。
入院后完善血尿常規(guī),心電圖。為進一步明確排尿困難,與患者溝通后同意行膀胱鏡檢查備電切+尿道狹窄擴張術(shù)。在腰硬聯(lián)合麻醉下行膀胱鏡檢查術(shù),術(shù)中見距尿道外口6cm處一狹窄環(huán),進境困難, 在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入斑馬導(dǎo)絲至膀胱,退鏡,用絲狀探子行尿道擴張F22,再次進境見狹窄環(huán)擴開,順利進入膀胱。見膀胱內(nèi)尿液混濁,多發(fā)絮狀物,行膀胱沖洗后,留置 三腔硅膠尿管。手術(shù)順利,術(shù)后患者安返病房。囑患者術(shù)后1月返院拔除尿管,定期行尿道擴張。隨訪至今,共行尿道擴張6次,排尿通暢,無肉眼血尿及尿路刺激癥狀。
圖1:泌尿系彩超示膀胱尿潴留
分析討論
1.隨著泌尿外科微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)已成為前列腺增生治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,是目前手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。具有對組織損傷小、恢復(fù)快,手術(shù)時間短,出血少,適用范圍廣泛、效果穩(wěn)定的特點。
2.TURP術(shù)后出現(xiàn)排尿困難屬于該術(shù)式常見并發(fā)癥之一。隨著該術(shù)式普遍開展,該并發(fā)癥愈來愈收到重視。本文分析總結(jié)前列腺電切術(shù)后排尿困難常見原因及應(yīng)對策略。上文提到的TURP術(shù)后尿道狹窄是該術(shù)式出現(xiàn)排尿困難常見原因之一。
3.常見原因及應(yīng)對策略:
①尿道狹窄。尿道狹窄是TURP術(shù)后并發(fā)排尿困難常見原因。多見于術(shù)后1-3個月??砂l(fā)生于尿道各個部位,最常見于尿道外口,其次為尿道膜部、舟狀窩等處??赡茉蛴须娗戌R進境動作過于粗暴、鏡鞘反復(fù)牽拉導(dǎo)致尿道粘膜損傷;術(shù)后尿道感染,長期留置尿管及瘢痕體質(zhì)。應(yīng)對策略為手術(shù)操作過程動作輕柔,可應(yīng)用導(dǎo)入凝膠或石蠟油潤滑,腔鏡直視下操作。圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用,注意導(dǎo)尿管留置時間。發(fā)生尿道狹窄后,需通過體格檢查,膀胱鏡檢查及尿道膀胱造影明確狹窄部位,程度及有無閉鎖情況。早期尿道狹窄通過定期尿道擴張,甚至腔內(nèi)治療;長期、反復(fù)尿道狹窄需結(jié)合造影情況性狹窄段切除、端端吻合術(shù)。
②膀胱頸口攣縮。膀胱頸口攣縮是TURP術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為膀胱頸口纖維化,尿道內(nèi)口縮窄導(dǎo)致膀胱出口梗阻。可能與術(shù)中電切膀胱頸口時電切、電凝功率過大,切除過深內(nèi)括約肌切除過多、術(shù)后過度牽拉尿管,牽拉時間過久、并發(fā)感染等。常見于術(shù)后半年左右,尤以前列腺體積小前列腺增生電切患者常見,除排尿困難外,該類患者常伴有反復(fù)低熱,泌尿系感染。通過膀胱鏡檢查即可明確。治療手段主要是經(jīng)尿道膀胱頸冷刀切開縮窄環(huán)或經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù),充分的切除頸口前列腺組織,術(shù)后視排尿情況可行尿道擴張。注意電切的功率,避免過大。
③腺體殘留、組織塊阻塞。主要是由于電切時切除不徹底,尤其是前列腺尖部組織和12點位前列腺組織,前列腺組織沖洗不徹底,有殘留。需膀胱鏡檢查及術(shù)前泌尿系彩超明確??沙浞智谐獠考包c位增生的前列腺組織,深度達外科包膜,退鏡至尿道外括約肌處,進境觀察平膀胱三角區(qū)。
④神經(jīng)源性膀胱。這類患者常合并糖尿病、腦血管病、腰椎、脊髓外傷病史等外周神經(jīng)系統(tǒng)損害導(dǎo)致的膀胱逼尿肌收縮功能障礙。也可能與長期前列腺增生導(dǎo)致膀胱順應(yīng)性下降,逼尿肌尿道括約肌協(xié)同失調(diào)有關(guān)。術(shù)前需常規(guī)行尿動力學(xué)檢查,明確逼尿肌收縮力、最大尿流率、逼尿肌括約肌與排尿動作協(xié)調(diào)情況。尤其是前列腺體積小引起的排尿困難。術(shù)前可行直腸指檢明確肛門括約肌張力。術(shù)中需常規(guī)行恥骨上膀胱造瘺術(shù),術(shù)后視排尿情況及排尿后膀胱殘余尿決定是否拔除或長期留置造瘺管。
⑤前列腺癌。這類患者少見,主要在后期隨訪及治療時復(fù)查前列腺腫瘤標(biāo)志物(PSA)時發(fā)現(xiàn)。行直腸或會陰前列腺穿刺活檢明確。因前列腺電切主要切除的是前列腺中央腺體,而前列腺癌好發(fā)于外周帶。早期可能遺漏。確診前列腺癌的患者需結(jié)合前列腺MRI,預(yù)期壽命,及患者家屬意愿決定行前列腺癌根治術(shù)或者內(nèi)分泌治療。
小結(jié)
隨著人口老齡化發(fā)展,老年男性前列腺增生患者越來越多。TURP作為前列腺增生手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn),腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,對泌尿外科醫(yī)生提出了更高的要求。TURP術(shù)后再發(fā)排尿困難需引起我們足夠的重視和積極恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對。只有熟練的手術(shù)操作,對各項并發(fā)癥熟悉掌握才能更好的造?;颊摺?/span>
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