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突發(fā)!2024年新一輪醫(yī)保飛檢啟動:檢查重點有變,重點聚焦這些科室→

2024-04-11 08:25 閱讀:2818 來源:見文末 作者:醫(yī)**漫 責(zé)任編輯:醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 2024年飛行檢查,重點聚焦這些科室...

2024年飛行檢查,重點聚焦這些科室...


2024的醫(yī)保飛檢齒輪已轉(zhuǎn)動,檢查重點有變。


2024飛檢聚焦:重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤…


3月22日,河北省醫(yī)療保障局印發(fā)了《醫(yī)?;鸨O(jiān)管效能提升年活動工作方案》(以下簡稱《方案》)。


圖源:河北省醫(yī)保局

整個《方案》將圍繞七大重點內(nèi)容進行,針對群眾反映強烈、社會影響惡劣的欺詐騙保案,綜合運用協(xié)議處理、行政處罰、行刑銜接等手段,從嚴(yán)快處。


同時,深入推進飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管,精準(zhǔn)打擊各違規(guī)行為,以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為依托構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型,常態(tài)化篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索,及時發(fā)現(xiàn)問題,制定有效措施,不斷健全打擊欺詐騙保長效機制。


值得關(guān)注的是,《方案》還明確了2024年飛行檢查重點領(lǐng)域:聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等重點領(lǐng)域,開展擠占挪用醫(yī)?;饐栴}專項檢查,實現(xiàn)省對市、市對縣全覆蓋。



聚焦三大領(lǐng)域,新一輪飛檢啟動!


《方案》指出,將按照“以上查下、交叉互查”原則,綜合考慮定點醫(yī)藥機構(gòu)性質(zhì)和類別、基金支出排名等因素,制定省級飛行檢查計劃。


2024年飛行檢查聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等重點領(lǐng)域。同時開展擠占挪用醫(yī)保基金問題專項檢查,實現(xiàn)省對市、市對縣全覆蓋。對上年度飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況進行“回頭看”;加大飛行檢查后續(xù)處置和整改力度;舉一反三,對飛檢發(fā)現(xiàn)的問題,在全省范圍內(nèi)延伸核查,強化后續(xù)跟蹤問效。


而在監(jiān)管手段上,《方案》明確,加強部門間數(shù)據(jù)共享和協(xié)調(diào)聯(lián)動,形成一案多查、一案多處聯(lián)合懲戒機制。加強行政執(zhí)法和刑事司法有效銜接,依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為。


同時,《方案》還明確,做細(xì)專項整治。2024年河北省醫(yī)保局將繼續(xù)聯(lián)合省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)健委等部門,聚焦虛假診療、倒賣醫(yī)保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行為,聚焦檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域,聚焦醫(yī)?;鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品和醫(yī)用耗材,開展打擊欺詐騙保專項整治。


毫無疑問,2024年新一輪飛行檢查,正在緊鑼密鼓的籌備中!


不僅僅是河北省,近期寧夏、山東也相繼發(fā)布了實施方案,加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管,宣布開展省內(nèi)飛行檢查計劃。






全國定點醫(yī)院,“全方位、無死角”監(jiān)控中!

自2022年全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成后,國家部署醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)監(jiān)管的動作從未間斷。

2023年初,國家醫(yī)保局率先開展了大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點,構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索,并下發(fā)各地核查。同年9月,國家醫(yī)保局更是發(fā)布了《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》,明確:

到2025年底,要規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立,“兩庫”建立應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能檢測分析更加成熟完善,信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管,形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。

這意味著,以“兩庫”建設(shè)為基礎(chǔ),醫(yī)保部門建立起的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控和審核系統(tǒng),將在2025年底前,覆蓋全國定點醫(yī)療機構(gòu)。

因此可以看到,在河北、寧夏、山東等近期發(fā)布的文件中,都在不停地強調(diào):

依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,充分運用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng),加強對醫(yī)?;鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤,實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控;提升智能監(jiān)控效能,完成全國醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點......

而在地方實際應(yīng)用上,大數(shù)據(jù)監(jiān)管的威力,同樣被展現(xiàn)得淋漓盡致。

1、貴陽市醫(yī)保局

全市122家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入智能審核監(jiān)管。自2022年10月智能監(jiān)控子系統(tǒng)上線,至2023年10月,累計審核分析就診次數(shù)為事前535.69萬次、事中114.99萬次,提醒違規(guī)次數(shù)為事前22.54萬次、事中13.84萬次,從源頭上規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算行為。

2、馬鞍山

實時準(zhǔn)確獲取醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)和多項動態(tài)監(jiān)管指標(biāo),充分運用規(guī)則庫、知識庫和智能監(jiān)管子系統(tǒng),對結(jié)算數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析,排查疑點問題和違規(guī)線索。

目前已完成對四批35家定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)提取分析,經(jīng)檢查組進駐醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場復(fù)核檢查確認(rèn),追回超標(biāo)準(zhǔn)收費、不合理收費、超限定條件用藥等違規(guī)資金1200萬元。

3、天津

完善數(shù)據(jù)分析功能100余項、監(jiān)控指標(biāo)400余項,對268家次定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出詢問函,及時規(guī)范診療、規(guī)避基金損失。

.............

毫無疑問,在數(shù)據(jù)與智能系統(tǒng)的配合之下,飛檢單位將更加精準(zhǔn)挖掘醫(yī)?;鹗褂眠^程的中疑點、鎖定問題線索,大到“費用清單、病案首頁”,小到“螺釘、融合器”的使用,均能實現(xiàn)實時智能在線化監(jiān)控。

這不僅能夠補齊國家醫(yī)保局常態(tài)化飛檢漏洞、缺口,更是直接對醫(yī)院藥品、耗材等醫(yī)?;鹗褂脤嵭械靥菏綑z查,起到絕對的震懾作用。

來 源 | 賽柏藍器械、醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟
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