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    髖關(guān)節(jié)假體感染文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約1-3%,是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)或疼痛的患者術(shù)前準(zhǔn)確的診斷是否存在感染非常重要。髖關(guān)節(jié)假體晚期感染和早期感染不同，有些患者并沒(méi)有感染的典型臨床表現(xiàn)，這給臨床診斷帶來(lái)了一定的困難。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）工作組在其發(fā)布的一項(xiàng)指南中[美國(guó)感染協(xié)會(huì)PJI（假體感染）診斷及治療指南]認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽液及CRP檢查是診斷PJI的重要手段。關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽液可準(zhǔn)確的進(jìn)行細(xì)菌種類的鑒別和藥物敏感性測(cè)驗(yàn)，同時(shí)可為一期或二期關(guān)節(jié)翻修時(shí)骨水泥中的抗生素填充提供指導(dǎo)。但目前文獻(xiàn)報(bào)道其檢測(cè)敏感性和特異性差別較大（如表1所示）。此前有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前膝關(guān)節(jié)假體滑膜活檢較關(guān)節(jié)穿刺抽液和CRP敏感性好。盡管目前AAOS對(duì)PJI有相關(guān)的指導(dǎo)意見(jiàn)，但對(duì)何種方法最有效仍存在疑問(wèn)，近日來(lái)自德國(guó)的臨床醫(yī)生就PJI檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性進(jìn)行對(duì)照研究，相關(guān)結(jié)論發(fā)表在CORR上。

    表1:既往文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)腔穿刺抽液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)準(zhǔn)確率比較

    研究者著重解決以下問(wèn)題：1.在CRP,關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，術(shù)中滑膜細(xì)菌學(xué)及組織病理學(xué)檢測(cè)等三種方法中，何種方法最有診斷價(jià)值？2.單獨(dú)應(yīng)用上述診斷方法各自的診斷價(jià)值？3.聯(lián)合應(yīng)用上述診斷方法是否可以提高診斷的準(zhǔn)確率？4.滑膜活檢技術(shù)術(shù)后是否存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率？

    改研究回顧性分析了2008年1月-2009年6月間就診的100例因假體松動(dòng)行髖關(guān)節(jié)假體翻修的患者數(shù)據(jù)。假體松動(dòng)的定義依據(jù)Brand及Manaster標(biāo)準(zhǔn)（假體周圍在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)進(jìn)展的透亮區(qū)域；在骨水泥-骨界面或金屬-骨界面間出現(xiàn)>2mm的透亮線；骨水泥骨折；假體位置改變超過(guò)4mm或>4°）。

    患者49例女性，51例男性，平均年齡68歲，93例患者關(guān)節(jié)置換術(shù)前診斷骨關(guān)節(jié)炎，7例患者診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。最后一次術(shù)后距活檢時(shí)間平均41月（4-312月），至少隨訪24月（平均32月，24-47月）。

    所有患者在術(shù)前均檢測(cè)CPR水平；根據(jù)Lonner等人的推薦，在關(guān)節(jié)腔穿刺抽液或滑膜活檢前4周內(nèi)禁止使用抗生素以減少抗生素誘導(dǎo)細(xì)菌培養(yǎng)假陽(yáng)性的可能性。有3例患者術(shù)前存在置換部位的感染竇道，這些患者在活檢術(shù)前也停止使用抗生素，每周檢測(cè)感染指標(biāo)，直至手術(shù)時(shí)。

    關(guān)節(jié)穿刺抽液和活檢在無(wú)菌條件下進(jìn)行。若在同一部位不能抽出液體，則改換另一個(gè)部位，若仍無(wú)液體抽出，則向膝關(guān)節(jié)內(nèi)灌注10ml生理鹽水沖洗，留取沖洗的液體進(jìn)行培養(yǎng)及檢測(cè)；在C臂機(jī)透視下使用活檢鉗在滑膜線下及假體周圍5個(gè)不同區(qū)域分別取2塊不同組織進(jìn)行細(xì)菌學(xué)及組織病理學(xué)檢測(cè)。所有標(biāo)本均在相同的特定培養(yǎng)基中進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。陰性定義為培養(yǎng)時(shí)間超過(guò)14天無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

    陽(yáng)性及陰性定義：對(duì)活檢標(biāo)本，細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性定義為：兩個(gè)或以上活檢標(biāo)本培養(yǎng)出至少一種相同類型的細(xì)菌；組織學(xué)陽(yáng)性定義為：在10個(gè)高倍視野下（400×）至少發(fā)現(xiàn)一個(gè)視野內(nèi)的多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)>5個(gè)；CRP值大于10mg/l定義為陽(yáng)性。聯(lián)合活檢的細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢測(cè)結(jié)果，陽(yáng)性為具備以下之一條件：在至少兩個(gè)以上的標(biāo)本中觀察到同一種細(xì)菌；若只有一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，那么其他組織學(xué)檢測(cè)中至少有一個(gè)結(jié)果陽(yáng)性。除以上外的細(xì)菌結(jié)果陽(yáng)性則認(rèn)為是標(biāo)本污染。關(guān)節(jié)假體部位是否存在感染最終取決于翻修術(shù)后患者大體滑膜標(biāo)本檢測(cè)及培養(yǎng)結(jié)果，最后結(jié)果顯示，45例患者存在感染，55例患者無(wú)感染，42例患者最終培養(yǎng)分離出一種細(xì)菌標(biāo)本，3例患者培養(yǎng)出兩種標(biāo)本，如表2所示。

    表2:最終大體標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的細(xì)菌分布情況，其中表皮葡萄球菌為主要感染細(xì)菌

    研究結(jié)果提示：

    細(xì)菌學(xué)聯(lián)合組織學(xué)的活檢診斷準(zhǔn)確率在三者中最高，敏感性82%,特異性98%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)率（PPV）97%,陰性預(yù)測(cè)率（NPV）87%,準(zhǔn)確率91%;關(guān)節(jié)腔穿刺抽液其次，64%的敏感性，96%的特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率（PPV）94%,陰性預(yù)測(cè)率（NPV）77%,準(zhǔn)確率82%;CRP最差，64%的敏感性，75%的特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率（PPV）67%,陰性預(yù)測(cè)率（NPV）72%,準(zhǔn)確率70%;聯(lián)合穿刺抽液和活檢只能輕度提高診斷準(zhǔn)確率，聯(lián)合CPR和其他兩種方法準(zhǔn)確率無(wú)差異，最終結(jié)果如表3,4所示。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

    表3:不同診斷方法的診斷準(zhǔn)確率及聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率

    表4:診斷結(jié)果和最終結(jié)果比較

    研究者分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)得出以下結(jié)論：

    1.本研究證實(shí)了膝關(guān)節(jié)滑膜活檢術(shù)診斷感染具有較高準(zhǔn)確率，但和膝關(guān)節(jié)不同，髖關(guān)節(jié)滑膜活檢的有效性稍低，特別在敏感性及陰性預(yù)測(cè)率上。研究者認(rèn)為這可能是由于膝關(guān)節(jié)活檢取材方便，并具有廣泛代表性，而髖關(guān)節(jié)受限于解剖結(jié)構(gòu)，其取材范圍只局限較少部位，不能完全代表關(guān)節(jié)內(nèi)情況

    2.和既往髖關(guān)節(jié)假體感染活檢和穿刺抽液對(duì)比研究報(bào)道兩者準(zhǔn)確率不存在顯著差異不同，本研究提示活檢診斷關(guān)節(jié)假體感染更具優(yōu)勢(shì)，這可能是由于既往研究報(bào)道并未聯(lián)合應(yīng)用細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢測(cè)方法，并且在既往研究中，細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間較短，只有7天，而關(guān)節(jié)內(nèi)感染的細(xì)菌生長(zhǎng)較為緩慢，培養(yǎng)分離較困難，延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間可以提高細(xì)菌檢出成功率。

    3.CRP和既往的文獻(xiàn)報(bào)道相比，其準(zhǔn)確率較低，可能是由于研究中納入了風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，患者的CRP本身存在升高，影響了其準(zhǔn)確性和特異性統(tǒng)計(jì)。

    4.關(guān)節(jié)穿刺抽液細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確率和既往文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)。

    在文章最后結(jié)論部分，研究者建議：髖關(guān)節(jié)滑膜活檢術(shù)較關(guān)節(jié)腔穿刺抽液或CPR等方法診斷PJI準(zhǔn)確性更高，對(duì)所有髖關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)陰性而CPR升高或存在感染臨床征象的患者推薦滑膜活檢優(yōu)于重復(fù)穿刺抽液。