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【DOC】標(biāo)準(zhǔn)化病例范文 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：李大崇
資源分類：醫(yī)院管理 - 醫(yī)政管理
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-03-30 18:01:02

標(biāo)準(zhǔn)化病例范文免費下載 住院病歷 姓名 唐婷 出生地：山東省濟寧市標(biāo)準(zhǔn)化病例范文免費下載 性別 女 職業(yè)： 工人 年齡 31歲 入院日期：2007-11-20-08：44am標(biāo)準(zhǔn)化病例范文 住院病歷 民族：漢族 記錄日期: 2007-11-20-10：35 am 婚姻 已婚 病史陳述者：患者本人 主訴：發(fā)熱、咳嗽5天。 現(xiàn)病史：患者于5天前被雨淋后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5度，伴畏寒，全身肌肉酸痛及間斷性干咳，深吸氣時咳嗽加重，伴有頭痛、咽痛，胸痛，無咯血，無嘔吐、抽搐等。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“上呼吸道感染”給予青霉素靜脈滴注等治療4天，仍發(fā)熱、咳嗽、咽痛、頭痛。為求進一步診治來我院。門診查胸片示：右肺大片狀陰影，即以“右大葉性肺炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，飲食正常，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。標(biāo)準(zhǔn)化病例范文 住院病歷 既往史：2年前患急性闌尾炎，未手術(shù)，給予抗生素治療1周治愈，1年前患宮外孕住我院婦產(chǎn)科保守治療，治愈出院。無乙肝病史、結(jié)核病史及其密切接觸史，無外傷手術(shù)史，無血制品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M行。 系統(tǒng)回顧：標(biāo)準(zhǔn)化病例范文 住院病歷 呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無發(fā)熱、胸悶、氣喘、憋氣、盜汗、胸痛史，無呼吸困難。 循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短、紫紺、心前區(qū)疼痛，無胸悶、胸痛史，無咳粉紅色泡沫痰史，無浮腫史，無頭痛、暈厥史。 消化系統(tǒng)：有腹痛病史，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無腹瀉，及黑便史，無皮膚鞏膜黃染，無嘔血病史。 泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛史，無血尿、膿尿、乳糜尿，無夜尿增多及顏面浮腫史。標(biāo)準(zhǔn)化病例范文 住院病歷 血液系統(tǒng)：無頭昏、乏力史，無皮下淤血、鼻鈕史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。 內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：無多飲、多食史，無消瘦史，無多尿史，無食欲不振史，無色素沉著、毛發(fā)分布異常。 運動骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛及運動障礙史，無肌肉萎縮、肢體麻木史，無骨折、脫臼等外傷史。標(biāo)準(zhǔn)化病例范文 住院病歷 神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、癱瘓史，無癲癇發(fā)作、意識障礙史。 免疫系統(tǒng)：無皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無力、怕光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。 個人史：生于原籍，無外地久居史，無毒物及放射性毒物接觸史，生活較規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。 月經(jīng)婚育史：月經(jīng)14 6/30 2007-11-09 ，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律，23歲結(jié)婚，生有一女，丈夫及女兒身體健康。標(biāo)準(zhǔn)化病例范文 住院病歷 家族史：無家族性遺傳性遺傳病，傳染病史，無類似疾病史。 體格檢查 T 39.2度 P84次/分 R 21次/分 BP110/70mmHg 一般情況尚好，發(fā)育正常，體型勻稱，營養(yǎng)一般，正力型，意識清醒，精神較差，自主體位，查體合作。標(biāo)準(zhǔn)化病例范文免費下載 皮膚粘膜：皮膚無黃染及水腫，無皮疹及出血點、淤斑、紫癜，皮膚濕潤，彈性良好，口唇無發(fā)紺。 淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部及器官： 頭顱：大小正常，無畸形，無異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻。 眼：眉毛濃密無脫落，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血、出血，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動正常。 耳：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。標(biāo)準(zhǔn)化病例范文 住院病歷 鼻：通氣良好，無鼻翼扇動，鼻中隔無偏曲，鼻腔無分泌物，鼻竇無壓痛。 口腔：口唇無發(fā)紺，牙齦無出血及溢膿，無缺齒、齲齒，伸舌居中，舌苔薄白，頰粘膜無出血點，咽部無充血，兩側(cè)扁桃體無腫大，懸雍垂居中，聲音無嘶啞。 頸部：對稱，柔軟，無抵抗標(biāo)準(zhǔn)化病例范文免費下載

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